Tutorial de necropsia - Formação profissional

Introdução:
O que é uma necropsia?
A necropsia (necros= morto + scopion= observar) ou autopsia (auto= si próprio) é um procedimento médico praticado desde antes de Cristo e que visa analisar as alterações orgânicas após a morte.
Etimologia:
Há nove formas em uso atualmente: autopse, autópsia, autopsia, autoscópia, autoscopia, necropse, necrópsia, necropsia e necroscopia.

Autópsia (AUTO= Em si próprio PSIA= Exame).
Usual:
Palavra correta é Necropsia (NECRO=Morto PSIA=Exame), refere-se à dissecação de um cadáver, com diversos fins: educativos (aulas de anatomia), ou de medicina forense, em que se pretende determinar as causas da morte.

Pode ser subdividida em três tipos: a necropsia médico-legal ou forense, destinada a identificar o processo da morte em casos de violência ou duvidosos; a verificação de óbito, realizada em casos de morte não violenta de pessoas sem acompanhamento médico e a necropsia hospitalar, realizada por anatomopatologistas, em pacientes internados falecidos em decorrência de doenças.
Trabalho árduo, nem sempre bem interpretado e aceito pela comunidade, a necropsia deve ser realizada com a consciência de sua importância no aprimoramento da Medicina e como instrumento de controle do seu próprio exercício.
A técnica da necropsia consiste em estudar as alterações de todos os órgãos após a morte a partir do exame macroscópico (observação a olho nu dos órgãos retirados), que fornece material para o exame microscópico, onde serão vistas as alterações a nível celular. Relacionando os achados macro e microscópicos com os dados da história do paciente, pode-se então estabelecer a causa da morte, a doença de base e outras patologias existentes.
A necropsia não serve apenas para identificar a causa do óbito, como muitos pensam, ela tem diversas outras funções:
• Controle de qualidade do diagnóstico e do tratamento, através do conhecimento, por parte da equipe que atendeu o paciente, dos achados da necropsia, visando identificar possíveis falhas e suas causas, buscando sua correção, para que não se repitam em outro paciente.
• Fonte de informação para a Secretaria de Saúde, permitindo a feitura de estatísticas precisas sobre as doenças mais freqüentes, o que influi na política de saúde do Estado e do Município.
• Material para ensino dos médicos residentes, alunos e professores. A correlação clínico-patológica realizada durante todas as etapas da necropsia é um excelente exercício, constituindo a maior fonte de ensinamento em Patologia.
• Material para pesquisa científica.
• Reconhecimento de novas doenças e de novos padrões de lesão.
• Reconhecimento do efeito do tratamento na evolução da doença.
• Esclarecimento de casos sem diagnóstico clínico firmado ou naqueles em que a morte do paciente foi inesperada.

• Conhecendo a realidade

A função primordial da necropsia é fundamentar as causas que motivaram a morte da vítima e, quando possível, estabelecer sua causa jurídica, a identificação do morto, o tempo de morte e algo mais que possa contribuir no interesse de esclarecer algo em favor da justiça.Existem três indicações clássicas previstas em lei para a necropsia:

•morte violenta (por acidentes de trânsito, do trabalho, homicídios, suicídios etc.);
•morte suspeita (sem causa aparente);
•morte natural de indivíduo não identificado.

O que é necropsista?
Necropsista é termo geral para quem realiza necropsia
A necropsia é realizada por medico LEGISTA ou PATOLOGISTA, juntamente com um profissional treinado para dissecções especificas.
O medico ou medico necropsista é o profissional que observa, anota e assina o laudo de causa da morte.
O assistente necropsista é um profissional de nivel medio, que fez um curso com base teorica e pratica.
•A definição de tecnico ou auxiliar é feita conforme a instituição.


• Ética profissional

DEFINIÇÃO DE ÉTICA
A ética seria então uma espécie de teoria sobre a prática moral, uma reflexão teórica que analisa e critica os fundamentos e princípios que regem um determinado sistema moral.

A ética é uma característica inerente a toda ação humana e, por esta razão, é um elemento vital na produção da realidade social. Todo homem possui um senso ético, uma espécie de "consciência moral", estando constantemente avaliando e julgando suas ações para saber se são boas ou más, certas ou erradas, justas ou injustas.
Existem sempre comportamentos humanos classificáveis sob a ótica do certo e errado, do bem e do mal. Embora relacionadas com o agir individual, essas classificações sempre têm relação com as matrizes culturais que prevalecem em determinadas sociedades e contextos históricos.

Antes de agirmos devemos sempre refletir para que um ato infeliz nos cause problemas e tambem a outros.
O homem é um ser-no-mundo, que só realiza sua existência no encontro com outros homens, sendo que, todas as suas ações e decisões afetam as outras pessoas. Nesta convivência, nesta coexistência, naturalmente têm que existir regras que coordenem e harmonizem esta relação. Estas regras, dentro de um grupo qualquer, indicam os limites em relação aos quais podemos medir as nossas possibilidades e as limitações a que devemos nos submeter.
• São os códigos culturais que nos obrigam, mas ao mesmo tempo nos protegem.

PROBLEMAS MORAIS E PROBLEMAS ÉTICOS
A ética não é algo superposto à conduta humana, pois todas as nossas atividades envolvem uma carga moral. Idéias sobre o bem e o mal, o certo e o errado, o permitido e o proibido definem a nossa realidade.

Os 10 mandamentos éticos do necropsista


1)O Necropsista procurará familiarizar-se com os vários aspectos organizacionais e administrativos da instituição e com dinâmica do setor de trabalho.

2)O Necrópsista, ciente de que o desempenho de sua função requer formação aprimorada, procurará ampliar e atualizar seus conhecimentos técnicos, científicos e do desenvolvimento da própria profissão.

3)O Necrópsista procurará manter relações cordiais, espírito de colaboração e integração com todos os membros da equipe de necrópsia.

4)O Necrópsista guardará segredo sobre fatos que tenha conhecimento no exercício de sua profissão.

5) O Necrópsista colocará seus serviços profissionais à disposição da comunidade em casos de catástrofe, independentemente de qualquer proveito pessoal.

6)Respeito ao cadáver e aos sentimentos dos familiares. Reconstituir o cadáver necropsiado de forma a manter sua dignidade e amenizar a dor dos familiares.

7) Atividades tecnicas de apoio como formorização, tanatopraxia e outras somente podem ser realizadas com autorização administrativa e de familiares por escrito.

8) Respeitar, no exercício da profissão, as normas relativas à preservação do meio ambiente e denunciar aos órgãos competentes as formas de poluição e deteriorização que comprometam a saúde e a vida.

9)Desenvolver suas atividades profissionais em condições de trabalho que promovam a própria segurança e da coletividade.

10)Nunca usar de qualquer mecanismo de pressão ou suborno com pessoas físicas ou jurídicas para conseguir qualquer tipo de vantagem.


• Postura profissional

• A morte deve ser encarada pelos profissionais de saúde como inerente à natureza humana. Somos seres finitos, embora às vezes possamos agir como imortais. Não sabemos nada sobre a morte, como e porque ela se deve ou acontece. É importante, portanto, prestar cuidados em que se destaque o sentir, mais do que o falar, acreditar nas potencialidades do encontro e da relação estabelecida, emergindo angústias e o significado delas, redimensionando o cuidado prestado no processo de adoecimento e finitude.


• Biossegurança
"A biossegurança é o conjunto de ações voltadas para a prevenção, minimização ou eliminação de riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços, visando à saúde do homem, dos animais, a preservação do meio ambiente e a qualidade dos resultados" (Teixeira & Valle, 1996).
PRINCÍPIOS DA BIOSSEGURANÇA
O objetivo principal da biossegurança é criar um ambiente de trabalho onde se promova a contenção do risco de exposição a agentes potencialmente nocivos ao trabalhador, pacientes e meio ambiente, de modo que este risco seja minimizado ou eliminado.
Os métodos utilizados para se obter esta contenção representam as bases da biossegurança e são ditos primários ou secundários.
1. A contenção primária, ou seja, a proteção do trabalhador e do ambiente de trabalho contra a exposição a agentes infecciosos, é obtida através das práticas microbiológicas seguras e pelo uso adequado dos equipamentos de segurança. O uso de vacinas, como a vacina contra a hepatite B, incrementa a segurança do trabalhador e faz parte das estratégias de contenção primária.
2. A contenção secundária compreende a proteção do ambiente externo contra a contaminação proveniente do laboratório e/ou setores que manipulam agentes nocivos. Esta forma de contenção é alcançada tanto pela adequada estrutura física do local como também pelas rotinas de trabalho, tais como descarte de resíduos sólidos, limpeza e desinfecção de artigos e áreas, etc.
Conjunto de normas e procedimentos de segurança que visam minimizar os acidentes em laboratório.
• Lavar as mãos antes e após a jornada

• Não comer ou preparar alimentos

• Não fazer higiene bucal, maquiagem, roer unhas...

• Trabalhe com seriedade

• Descarte adequado para material biológico




• EPI
(Equipamentos de segurança pessoal)

EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA
Genericamente, podem ser considerados equipamentos de proteção individual todos os objetos cuja função é prevenir ou limitar o contato entre o operador e o material infectante. Desta forma, oferecem segurança ao funcionário desde objetos simples como as luvas descartáveis, até equipamentos mais elaborados como os fluxos laminares.
Porém, é fundamental que o funcionário tenha consciência de que os equipamentos de proteção individual (EPIs) não substituem a prática das técnicas seguras.
Portaria 3214-NR6 (08/06/78)
• Luvas;
• Pro-pé (botas);
• Jaleco ou avental de plástico
• Protetor de braço
• Óculos;
• Máscara

Observar:
As pessoas que acompanham a necropsia deve usar mascara, avental e botas.
O nível de contaminação é alto para tuberculose e meningite.
Existem perigos na area?
• O risco de Tuberculose em profissionais de necropsia e tanatopraxia
A proteção da saúde do trabalhador fundamentava-se basicamente na Lei Federal
6514 de 22/12/1977 (que alterou o capítulo V, título II da Consolidação das Leis do).
(Trabalho aprovada pelo Decreto Lei 54522 de 1/5/1943). Mais recentemente, tem sido.
Motivo de preocupação e discussão nas várias esferas governamentais, encontrando.
Amparo em legislações específicas: a Lei Orgânica da Saúde (Lei 8080 de 19/9/1990)
Cita textualmente a saúde do trabalhador no âmbito do Sistema Unificado de Saúde
(SUS) em seu art. 6º, parágrafo 3º.
A doença proveniente de contaminação acidental do empregado, no exercício.
De sua atividade, é prevista em lei.
• Aspectos legais
A função primordial da necropsia é fundamentar as causas que motivaram a morte da vítima e, quando possível, estabelecer sua causa jurídica, a identificação do morto, o tempo de morte e algo mais que possa contribuir no interesse de esclarecer algo em favor da justiça.Existem três indicações clássicas previstas em lei para a necropsia:
• morte violenta (por acidentes de trânsito, do trabalho, homicídios, suicídios etc.);
• morte suspeita (sem causa aparente);
• morte natural de indivíduo não identificado.
A obrigatoriedade da execução da necropsia está regulada no Código de Processo Penal no artigo 162: “A autópsia será feita pelo menos 6 (seis) horas depois do óbito, salvo se os peritos, pela evidência dos sinais de morte, julgarem que possa ser feita antes daquele prazo, o que declararão no auto”.
Parágrafo único - Nos casos de morte violenta, bastará o simples exame externo do cadáver, quando não houver infração penal que apurar, ou quando as lesões externas permitirem precisar a causa da morte e não houver necessidade de exame interno para a verificação de alguma circunstância relevante.

Art. 163 - Em caso de exumação para exame cadavérico, a autoridade providenciará para que, em dia e hora previamente marcados, se realize a diligência, da qual se lavrará auto circunstanciado.
Não existe dispositivo legal que obrigue a realização de uma necropsia anatomopatológica, mas os hospitais costumam solicitar aos familiares ou responsáveis um termo de permissão. Somente com autorização da família ou responsáveis pode-se fazer uma necropsia em paciente cuja morte for natural. Isso ocorre quando o médico tem dúvidas quanto ao diagnóstico de morte.

TANATOLOGIA
A definição mais simples de morte é a cessação total e permanente das funções vitais. Porém, como avanço da tecnologia médica,surgiram novos questionamentos, principalmente em relação ao exato momento de se considerar alguém morto. (Isso é importante no caso da doação de órgãos para transplante, por exemplo). Desta forma, define-se atualmente morte clínica como o estado irreversível de defunção encefálica comprovada por exames específicos e não mais pela cessação da atividade cardiorrespiratória (uma vez que a pessoa com morte encefálica pode manter a função cardiorrespiratória preservada)
Mas o que seria a morte encefálica?
A morte encefálica é a situação em que as estruturas vitais do encéfalo encontram-se lesadas irreversivelmente. Caracterizando-se por:
-ausência total de resposta cerebral, com perda absoluta de consciência
-abolição dos reflexos cefálicos, com hipotonia muscular e pupilas fixas indiferentes aos estímulos dolorosos e luminosidade.
-ausência de respiração espontânea
-eletroencefalograma EEG plano, isoelétrico em todas as derivações
-ausência de circulação cerebral em exame angiográfico

FENÔMENOS CONSECUTIVOS

-Desidratação: a evaporação da água nos tecidos orgânicos leva a diminuição de peso, ao ressecamento da pele, os globos oculares sofrem opacificação das córneas, formando manchas negras na esclera.
-Resfriamento do corpo: Não havendo mais funcionamento dos centros cerebrais termorreguladores, o cadáver perde calor, em média de 1 a 1,5 graus por hora, até atingir a temperatura ambiente.
-Rigidez cadavérica: causada por fenômenos bioquímicos que ocorrem dentro das células musculares, começa entre 1 a 2 horas após a morte, chegando ao máximo cerca de 8 horas após. Desaparece com o início da putrefação, geralmente depois de 24 horas. Inicia-se nos músculos da mandíbula, e progressivamente dos membros superiores até os inferiores. Se desfaz com o início da putrefação, inversamente como se instalou.
-Livores hipostáticos: São produzidos pela parada da circulação sanguínea, Surgem nas primeiras horas após a morte, formando um rendilhado puntiforme. Se tornam fixos por volta de 8 a 12 horas após a morte. De acordo com os livores, podemos descobrir a posição em que o cadaver estava na hora da morte. (por exemplo, se ele morreu em decúbito ventral, a parte anterior ficará com livores)



FENOMENOS TRANSFORMATIVOS

• São aqueles que alteram a estrutura do cadáver.
Com a queda dos sistemas encefálicos superiores, as células permanecem ainda algumas horas em funcionamento, formando catabólitos que vão acidificando o ambiente celular (pois não está havendo entrada de oxigênio) de tal forma que a célula vai sendo destruída em um processo denominado autólise. Ela representa o início bioquímico da putrefação.
Entre 20 a 24 horas após a morte, o processo bacteriano presente no intestino passa a ser visualizável, a partir de uma mancha verde que se instala na fossa ilíaca direita, por causa da proximidade do ceco (início do intestino grosso) com a pele da parede abdominal.

• Existem alguns fenômenos post mortem que alteram a ordem de putrefação mostrada acima. são os FENOMENOS CONSERVADORES.





FENOMENOS CONSERVADORES
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O primeiro é a saponificação ou adipocera, que ocorre em cadáveres de indivíduos obesos, enterrados em terrenos com grande umidade, frios e pouco ventilados. Os ácidos graxos se transformam em sabão,impedindo a proliferação das bactérias.
O outro é a mumificação, que ocorre com cadáveres de indivíduos magros, colocados em ambiente seco, quente e bem ventilado. Sua dessecação é tão intensa que as bactérias não sobrevivem e o corpo se mumificará.
O ultimo deles é a maceração, que ocorre nos abortos retidos, onde o feto é mantido morto dentro do útero por várias semanas. Ele não entra em putrefação porque o líquido amniótico é estéril; porém ele se deforma, e a cabeça se tumefaz.







CRONOTANATOGNOSE
Estudo da data da morte. Baseia-se num conjunto de elementos que nos permitem dizer há quanto tempo ocorreu a morte. Esses elementos são:

Esfriamento do cadáver:
• Livôres de hipóstases

• Rigidez cadavérica
• Mancha verde abdominal
a) resfriamento do cadáver: ocorre em um tempo que é calculado em cerca de 24 horas
b) livores cadavéricos: levam de 4 a 5 horas para se instalarem, sendo deslocáveis nas 8 horas que se seguem. Após esse período se tornam fixos
c) rigidez cadavérica: inicia-se na primeira hora, atinge o máximo em 8 a 12 horas e se desfaz completamente em 24 horas
d) mancha verde abdominal: surge no fim de 24 horas, ou um pouco antes se o clima estiver quente
o Estimativa do Momento da Morte Recente
Esfriamento do cadáver ("algor mortis")
O esfriamento do cadáver é um dos fenômenos abióticos imediatos que pode ser utilizado, com grandes ressalvas, e que sói ser útil, pela sua praticidade, na estimativa aproximada do momento da morte.
Com efeito, sabe-se que o corpo, uma vez cessadas as funções vitais, passa a perder calor, por diversos mecanismos - convecção, condução, irradiação e evaporação - à razão de 1,0 ºC a 1,5 ºC por hora, igualando em termos gerais, a temperatura do ambiente, no máximo, até a 24ª hora após o decesso.
Não é necessário lembrar que numerosos fatores como a temperatura ambiente, o arejamento do local, a temperatura do corpo no momento do óbito, o estado nutricional, a camada de panículo adiposo, as vestes que cobrem o cadáver etc. podem modificar os tempos acima referidos.

Rigidez cadavérica ("rigor mortis")
Também a rigidez cadavérica poderá ser utilizada para aquilatar o tempo transcorrido desde o óbito lembrando que, à semelhança do que acontece com o esfriamento do corpo, numerosos são os fatores que podem, ora acelerá-la (frio), ora retardá-la (calor), donde que nunca deverá ser assumida como valor absoluto, antes apenas de orientação.
Algumas regras foram estabelecidas, por diversos autores, para permitir a sua estimativa em relação ao momento da morte:
a. Regra de Bonnet - A rigidez se inicia logo após a morte, atingindo o seu total desenvolvimento até a 15ª hora e depois desaparece lentamente. Acaba quando os fenômenos destrutivos, de putrefação, se instalam.
b. Regra de Fávero - O processo se inicia logo na primeira hora e se generaliza entre 2 e 3 horas, atingindo o seu máximo após 5 a 8 horas.
c. Regra de Niderkorn - Considera-se precoce a rigidez que ocorre até a 3ª hora; é normal entre a 3ª e 6ª horas; diz-se tardia quando sobrevem entre a 6ª e 9ª horas e chama-se de muito tardia, quando ocorre depois da 9ª hora.

Manchas de hipóstase ("livor mortis")
Começam aparecer sob a forma de um pontilhado (sugilações) cujos elementos coalescem para formar placas de cor variável, dentro das nuanças vermelho-arroxeadas, em dependência da "causa mortis". Desaparecem pela compressão, inclusive digital, elemento este que serve para diferenciá-las das equimoses que são constantes.
Duas regras podem ser usadas a seu respeito:
a. Quanto ao aparecimento - surgem na primeira meia hora, após o óbito, mas apenas se tornam evidentes entre a 2ª e 3ª horas, sendo que podem não aparecer nas regiões comprimidas.
b. Quanto à fixação - tornam-se fixas, isto é, não mudam de localização quando se muda a posição do cadáver, após decorridas 6 a 15 horas.

Os livores cadavéricos:
o são difíceis de observar nas pessoas melanodermas;
o podem não ser observáveis mesmo em leuco ou xantodermas, quando nestas pessoas o óbito ocorre em condições de anemia aguda após hemorragias maciças, e
o podem observar-se ainda em vida, na fase agônica ou terminal, em pessoas extremamente debilitadas e com hipotensão arterial.