Tutorial: noções tecnicas de necropsia

Técnica da Necrópsia

Apesar do ato na necrópsia ser atributo do anatomopatologista e do legista, é indispensável que o estudante e o médico geral tenham noção dos principais tempo da técnica sobre tudo da abertura do cadáver.
Geralmente em grandes centros a técnica da necrópsia é realizada pelo técnico do IML, onde o médico responsável pela necrópsia apenas acompanha passo a passo o desenvolvimento e verifica e confirma a causa mortis.
A técnica de uma necrópsia deveria seguir normas gerais semelhantes àquelas de uma operação cirúrgica ideal. Tal como na cirurgia, o operador deve ficar ao lado direito do cadáver e o auxiliar do lado oposto. A função do auxiliar na necrópsia é semelhante àquela do cirurgião, isto é, facilitar as manobras de evisceração e enxugar constantemente o sangue e líquidos, para limpar o campo e evitar que os mesmos caiam no chão.
TEMPOS: O ato necroscópico consiste em três tempos fundamentais: exame externo do cadáver, abertura das cavidades e evisceração. Como complemento estão a dissecação do pescoço e dos membros inferiores.
EXAME EXTERNO: Importantíssimo na medicina legal, sobretudo em casos de suicídio ou homicídio por arma de fogo. Em anatomia patológica é indispensável, além do exame geral da pele e mamas na mulher, verificar os genitais externos e os orifícios naturais.
Indumentária
Ao ato da cirurgia em que a indumentária do operador visa mais a proteção do doente do que a ele próprio, na necrópsia é o patologista quem se protege. Normalmente usa-se uniforme avental, máscara e botas de material impermeável, luvas de borracha e luvas de pano, cobrindo as primeiras para facilitar apreensão das vísceras.
Instrumental

O instrumental utilizado é semelhante ao usado em cirurgia geral, porém menos variado, podendo para o uso corrente ficar limitado aos seguintes instrumentos: bisturi, facas de lâminas curta e longa, tesouras reta e curva, enterótomo, pinças anatômicas e dente de rato, pinça de Kocher, costótomo, rugina, serra, régua metálica, balança, bandeja para colocar os órgãos, agulha manual ou com porta-agulha, fios de sutura grosso ou barbante.
Instalações
O mobiliário essencial deve constar de uma mesa de autópsia preferentemente de aço inoxidável com canaletas para escoar o sangue e de uma pia funda. Deve haver uma mesa para o instrumental do necroscopista outra para seccionar as peças e uma terceira com uma balança. No recinto do serviço de anatomia patológica é óbvio instalar uma câmara frigorífica regulada de -5º C a +5º, para conservação de cadáveres ou peças frescas.

Cada serviço de Patologia tem sua própria técnica de necropsia, que na verdade é variante de uma das quatro técnicas básicas - de Virchow, Ghon, M. Letulle e de Rokitansky.
• Virchow os órgãos são retirados um a um e examinados posteriormente.
• Ghon, , a evisceração se dá através de monoblocos de órgãos anatômicamente/ou funcionalmente relacionados.
• M. Letulle o conteúdo das cavidades torácica e abdominal é retirado em um só monobloco.
• Rokitansky os órgãos são retirados isoladamente após terem sido abertos e examinados "in situ".
O conhecimento das diferentes técnicas é importante para fornecer ao patologista e ao técnico outras opções de manipulação do corpo em situações especiais, onde a técnica habitualmente empregada é impraticável.
Roteiro tecnico
Identificação do cadáver: Identificar sexo, nome, cor, etnia e idade do cadáver.
• Exame externo do cadáver.
• Abertura do cadáver:
• Decúbito: -dorsal, melhor posição
• Incisão da pele na linha média
• Abertura da cavidade toracical.
• Abertura da cavidade abdominal.
• Verificar pressão negativa no tórax.
• Exame das cavidades abdominal e torácica.
• Remoção e exame das vísceras abdominais, inclusive aparelho genito-urinário e adrenais.
• Apresentação ao médico



Premoriência é a ordem cronológica dos óbitos das diversas vítimas em um mesmo evento. De regra, nestes casos, é de extrema importância tentar determinar a seqüência dos óbitos, notadamente por problemas patrimoniais, de herança.
Não se trata de um problema fácil de resolver. É necessária boa habilidade do legista, grande poder de observação e uma avaliação global do quadro como um todo para, posteriormente, levando em consideração:

o natureza da lesões;
o local dos ferimentos;
o intensidade das lesões;
o condições físicas das vítimas, e
o idade das vítimas,
poder chegar a uma conclusão diagnóstica, considerando, afora a diferente gravidade dos ferimentos, que os mais fortes prevalecem, pela lógica natural, sobre os mais fracos e os mais jovens sobre os mais idosos.

EXAME EXTERNO
O exame externo (ectoscopia) é de grande importância na elucidação e confirmação de diversos estados patológicos, bem como na detecção de lesões traumáticas.
Devem ser observados:
• O desenvolvimento do esqueleto, fazendo referência a deformidades existentes.
• Nutrição - avaliada pela quantidade de tecido adiposo subcutâneo e desenvolvimento muscular.
• Pele - observa-se a presença de lesões cutâneas, cicatrizes, incisões, tatuagens ou alterações da cor (que podem ser patológicas ou não). A icterícia pode ser vista na pele, mas é melhor quantificada nas escleróticas; é causada pela impregnação dos tecidos pela bilirrubina em taxas elevadas (hepatites, leptospirose, tumores das vias biliares etc).
• A hipostasia (livor cadavérico) dá uma cor vinhosa ou violácea às porções mais inferiores do corpo (dorso, no caso de pacientes deitados); se dá pelo acúmulo gravitacional de sangue dentro dos vasos e desaparece com a compressão.
• Os hematomas e sufusões hemorrágicas não desaparecem com a compressão, e são causados pela saída de sangue dos vasos para os tecidos circundantes, podendo ser traumáticos ou por decomposição pós-mortem (após 8 a 12 hs.). Áreas esverdeadas (putrefação), principalmente no abdome, indicam um acentuado grau de decomposição.




Abertura das cavidades

Tempo céfalorraquiano: abertura da raqui deve preceder a do crânio, ficando o cadáver em decúbito ventral porque o acesso a medula nervosa é na face dorsal. Incisão occípto-sacro-coccígea mediana, seguida do rebatimento da pele e musculatura que recobre as vértebras. Para abertura do crânio o cadáver deve ser voltado para o decúbito dorsal ficando a cabeça levantada por meio de um cepo colocada no pescoço. E feita secção horizontal de calota por meio de serra elétrica circular ou serra manual, tomando-se como preferência os arcos supraciliares do frontal e a protuberância externa occipital. Retirada a calota, faz-se a secção da dura-mater afim de se extirpar todo o encéfalo.
Tempo tóraco-abdominal: incisão horizontal bi-acromial e depois vertical desde a fúrcula esternal até a sínfise púbica, contornando a cicatriz umbilical. Após o deslocamento da pele e músculos peitorais até a linha hemi-axilar, transforma-se o retalho músculo-cutâneo numa bolsa contendo água e perfura-se o espaço intercostal para pesquisa de bolhas de ar quando houver pneumotórax. Depois deve-se haver seccionamento das cartilagens ao nível da junção condro-costal e exposição dos pulmões e coração. Abertura do tronco da artéria pulmonar para pesquisa de eventual embolia trombótica venosa.

Tempo cervical: secção da pele do pescoço daquela do tórax e dissecção da mesma até a face interna da mandíbula para penetrar-se na cavidade oral. Liberação do segmento cervical ao nível do palato duro e coluna cervical. A evisceração implica também na abertura e/ou secção das vísceras bem como na retirada de fragmentos de tecido para o exame microscópico.
Encéfalo e medula: só devem ser seccionados só em casos especiais.
Órgãos do pescoço e do tórax: depois de se extrair o timo seccionar a veia cava inferior, esôfago e aorta para liberar o bloco visceral do tórax. Em seguida abertura da faringe e esôfago, laringe traquéia e brônquios principais. A abertura do coração segue a direção da corrente sangüínea venosa para arterial, abertura que se continua pela aorta.
Órgãos do abdome: secção do epiplon gastro-cólico a fim de liberar o estômago do intestino. Secção da junção duodeno-jejunal e liberação do intestino delgado e do grosso até o limite do cólon sigmóide com o reto. Abertura do estômago pela grande curvatura e do duodeno pela borda livre. Separação da vesícula do fígado. Liberação do estômago, duodeno, fígado e pâncreas e depois o baço. Ocorre liberação das adrenais, secção lateral dos rins, abertura da pelve e ureteres até a bexiga. Dissecção do reto para expor as vesículas seminais e a próstata.
Membros inferiores: dissecção da veia femoral desde a arcada crural, acompanhando o trajeto do músculo sartório até o côndilo medial do fêmur para pesquisar trombos.


Cavidade toraxica:
USO DE FACA LONGA
-Retirada de bloco de viceras toraxicas e cortes representativos
coração: Abertura do arco da Aorta e arteia pulmonar
Abertura dos átrios com visão das válvulas cardíacas
Introdução de faca longa pelo átrio direito, passando pelas valva tricúspide ate o apice interno
Abre-se a parede do ventrículo direito com a faca
Intrudução da faca no átrio esquerdo, passando pelas valvas mitral ate o apice interno do ventriculo.
Abre-se a parede do ventrículo esquerdo com a faca


O mesmo sentido de corte será feito entrando na AORTA e ARTERIA PULMONAR


Havera exposição total dos ventrículos e das papilas e valvas. Assim faz-se a representação das câmaras abertas.

Cortes no músculo miocárdio esquerdo e direito, representados como cortes de “bife” para identificar infartos.

Ao lado da saída da artéria Aorta, existe o óstio da aorta onde ocorre a entrada de sangue arterial para o miocárdio. Cortes neste sentido podem localisar obstruções coronarianas


Cavidade abdominal:
-Retirada de bloco de vísceras abdominais
Observar aderências
cirurgias recentes ou antigas
hemorragias
Ascite, quantidade e aspecto
(Retirada com concha de volume conhecido)
Separar órgãos de consistecia natural firme: baço, fígado, pâncreas, rins e próstata.
Representá-los em cortes longitudinais em plano sagital.

Fazer abertura desde a entrada ate a saída de órgãos moles e ocos como: esôfago, estomago, bexiga e intestinos.

Posicionamento dos órgão para representação
Posicionamento na mesa para representação médica:
• Encéfalo (cérebro) e cerebelo
Órgãos do pescoço (língua, laringe, tireóide)
• Coração
• Pulmão direito
• Pulmão esquerdo
• Fígado
• Baço
• Pâncreas

• Rim direito
• Rim esquerdo
• Bexiga e próstata

Técnicas de sutura e estancamento
Recomposição do cadáver: terminada a evisceração os órgãos normais podem ser recolocados nas respectivas cavidades enquanto que os lesados precisam ficar retidos em bandejas guardadas na câmara frigorífica para eventual estudo anátomo-clínico. A pele, tela subcutânea e músculos da parede seccionados para incisão, são suturados em chuleio com fio grosso ou barbante por meio de agulha manual ou montada em porta agulha.

Com o cadáver aberto, Retirar o sangue e aplicar algodão ou pano na cavidade toraco-abdominal

Colocar as vísceras examinadas, aplicar serragem
Misturar bem a serragem com as vísceras e acrescentar mais serragem após colocar todas as vísceras.
Suturar e lavar o cadáver



• A sutura é feita quando o corpo estiver preenchido. A serragem não pode ficar entre os pontos.

• O esterno é colocado de forma a não mostrar altas saliências.







Os pontos

A agulha entra na epiderme e leva a linha transfixando a derme. A agulha sai e entra na derme internamente e sai na epiderme.




• Com uma mão manipula-se a agulha

• Com outra mão segura-se a pele e puxa a linha, com muito cuidado pra não furar o dedo.


• Deve-se tomar cuidado com a saída da agulha

• Observar se há saída de vísceras do corpo no ponto. Não pode ocorrer!

• Os pontos devem ser dados com um centímetro um do outro

• Fazer pontos fora->pra->dentro/dentro->pra->fora

• Ou por outras técnicas adequadas

A suturas devem ser bem unidas e firmes


Cabeça
Com o cadáver aberto, Retirar o sangue e aplicar algodão ou pano na cavidade toraco-abdominal

Colocar as vísceras examinadas, aplicar serragem
Misturar bem a serragem com as vísceras e acrescentar mais serragem após colocar todas as vísceras.
Suturar e lavar o cadáver

Crânio

Estancar a saída do canal vertebral com algodão e pano
Envolver um pano com muita serragem e colocar apertadamente preenchendo toda cavidade cranial.
Colocar a calota de forma firme.
Juntar firmemente o couro cabeludo
Iniciar suturas

ponto:
• Entrada da agulha por fora do couro cabeludo
• Saída interna e entra por fora novamente

• O pontos devem ser pequenos, um centímetro de proximidade ou menos
• Os pontos não devem aparecer. Devem ficar bem escondidos, se possível.


Formolização: Método rudimentar, onde através da artéria femoral, junto ao triângulo de Scarpa, faz-se incisão de aproximadamente 10 cm, introduzindo através de gravidade cerca de 500 ml de formoldeido diluído em 50% de água por quilo corpóreo do cadáver neste processo o corpo fica com rigidez acentuada, coloração que varia do palha ao cinza nos locais mais próximos a área de injeção, é comum que haja dilatação abdominal uma vez que se introduz quantidade de líquidos no corpo. Tempo médio: 2 horas.
Embalsamamento: Processo utilizado para conservação mais prolongada, exigido em caso de translado Internacional, se utilizado formoldeido a aparência é muito próxima da Formolização, contudo a técnica é abertura da caixa craniana para retirada da massa encefálica, abertura da cavidade toraco-abdominal, com retirada desde a língua até o escroto, devendo ser dado destino aos órgãos e víceras, injeção por partes membros superiores braquial, inferiores femoral, face carótidas, ou injeção através do arco aortico e aorta abdominal; Nota: Por exigência a maioria dos paises não aceita concentração de formol superior a 5%, devendo conter amostra do liquido utilizado em frasco com 50 ml para analise, que deve ficar junto à urna. Tempo médio: 6 horas
Tanatopraxia: Método moderno e eficaz de conservação utiliza-se líquidos conservantes com concentrarão máxima do formol em 8%, injetado através de maquinas apropriadas, com regulagem de pressão e vazão, através de artérias junto ao triangulo de escarpa ou carótida, podendo ser feito multiponto conforme a necessidade de cada caso, em média se utiliza 8000 ml de liquido por corpo, ocorrendo a drenagem do sangue durante o processo de injeção. O cadáver fica com aparência saudável, coloração epidérmica rosada, sem marcas de “livores mortis”, ou seja, roxos nas extremidades e posterior abdominal, tecido epidérmico ganha espécie de celulite, há ganho de massa muscular, ficando pernas e braços mais grossos e flexíveis, boca e olhos fechados, posição do corpo normalmente reto. Abdome normal para negativo, devido à aspiração toraco-abdominal que retira sangue e gases, após este processo que utiliza a abertura de orifício ao lado do processo xifóide (umbigo) ainda há a introdução de cerca de 500 ml de liquido conservante neste local. Tempo médio: 2 horas
Tanatopraxia em corpos submetidos à necropsia : Em corpos submetidos à necropsia é necessária a abertura craniana e coraco-abdominal, efetuar-se a evisceração, lavagem e embalagem das víceras e massa encefálica, a injeção Dar-se-a principalmente pelo arco aortico e aorta abdominal, podendo dependendo do caso ser multipontos. Não há aspiração toraco-abdominal nestes casos, não é possível fazer a injeção através do triangulo de escarpa devido a rompimentos que é o sistema circulatório, víceras e órgãos sofrem no exame necroscópico. Tanto o processo de Tanatopraxia quanto o de Formolização devem apresentar estas características na injeção, diferindo apenas aspectos de apresentação final na aparência do corpo. Deve ser notado sutura com espaçamento máximo de 0,5 cm entre pontos, a sutura deve ser toda refeita, boca e olhos fechados, urna limpa e seca assim como o corpo. Tempo médio: 3 horas