Futuro do técnico de necropsia no pós pandemia

Tem futuro para o técnico de necropsia no pós pandemia? Uma pergunta complexa, que tem debates enttre médicos e os necropsistas não podem ficar de fora.
'A professora livre-docente do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Marisa Dolhnikoff, coordenadora do estudo de Autópsia Minimamente Invasiva (AMI) na instituição, participou da live Achados necroscópicos e histopatológicos da covid-19, promovida pelo Cremesp, no dia 3 de abril. “Nosso objetivo é fornecer ao médico informações científicas de qualidade, validadas pelas mais renomadas instituições de ensino, para que esses profissionais possam se instrumentalizar mais adequadamente no manejo clínico da epidemia de covid-19”, afirmou Edoardo Filippo de Queiroz Vattimo, que mediou o debate com os participantes ao final da apresentação'
Patologia da Covid-19 Fatal Em sua aula, Marisa apresentou os resultados preliminares de estudos realizados pelo Grupo de Patologia em Autópsia Minimamente Invasiva (AMI) da FMUSP.
As autópsias convencionais em pacientes com covid-19 praticamente não são realizadas em nenhum lugar do mundo, por se tratar de uma doença altamente contagiosa, transmitida não somente por meio de aerossóis, mas também por secreções. Por isso, nos casos de morte pela doença, a AMI entra como uma alternativa ideal, pois possibilita a realização da autópsia com segurança pelos profissionais envolvidos no procedimento”, orienta Marisa.
A AMI diz respeito ao diagnóstico post-mortem pouco invasivo (sem abertura do corpo e exposição dos órgãos), que pode associar: 1-exame de imagem (TC, US, RNM, angiografia) sem avaliação histológica (autopsia virtual)

DICOM (Digital Imaging Communications inMedicine). Pode-se dizer que foi a partir daí que o termo ”Virtópsia” tomouforma. O neologismo “Virtopsy” é uma palavra híbrida combinando “virtual” e“autopsia”. Essa técnica propõe substituir a necropsia com abertura decadáver, conhecida também como necropsia tradicional, por um sistemavirtual, ou seja, a elaboração de um mapa interno do cadáver através daimagem, chamado de autopsia virtual ou virtópsia.
OU
2-Guiando biópsias pos-mortem para a obtenção de espécimes para estudo anatomopatológico.

As necropsias tradicionais vão sumir?
Não totalmente, por sua importância didatica na formação médica.
Desde os anos 1970, assiste-se, em todo o mundo, a uma progressiva queda no número de necrópsias em casos de morte decorrente de causas naturais. Atribui-se esse fato, entre outras razoes, ao excesso de confiança por parte de muitos dos médicos contemporâneos que, por disporem de refinados métodos de diagnóstico, julgam-se imunes ao erro. No entanto, contrariando as expectativas, a incidência de erros detectados pelas necrópsias permanece elevada, particularmente em se tratando de pacientes idosos e/ou daqueles atendidos em estado crítico. Como consequência da queda do número de necrópsias, os tradicionais exercícios de correlação anatomoclínica desenvolvidos a partir do exame do cadáver estao ameaçados de extinção, com indiscutível prejuízo para a formação das novas gerações de médicos.
Qual a possivel tendência no pós PANDEMIA covid 19?
- Esta na triagem verbal das necropsias clinicas e forenses, no uso de Aparelhos de imagens complexas e no uso mais facil de coleta de amostras com auxilio de ultrasom.
A forma como será montada as novas formas de fazer necropsia ainda estão em construção. As idéias e as escolhas de metodologias que possam atender diversas necessidades e situações.

As formas de aberturas extensas e manipulação de sangue, visceras e fluidos, com certeza não serão as mesmas no futuro.
Necropsia forense e necropsia clinica
A necrópsia médico-legal - ou seja, a palavra do fato médico-científico a respeito do fato jurídico - destina-se a avaliar os casos de morte comprovada ou supostamente violenta - resultante de trauma acidental, homicídio ou suicídio -, os casos de morte comprovada ou supostamente decorrente de intoxicação exógena e os casos de morte causada por suposto erro médico, em especial se resultante de negligência ou má-fé. Em atendimento à requisição formal de autoridade competente, é realizada por perito oficial (médico-legista) ou por perito médico designado ad hoc pelo juiz, constituindo imperativo de ordem legal. A respeito dessa modalidade, de grande importância para a sociedade - desde que praticada com o indispensável rigor, o que nem sempre acontece no Brasil -, vale transcrever comovente depoimento do Dr. Joao Henriques de Freitas Filho, professor de Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), inserido num livreto de sua autoria, de circulação limitada - Modelo de Serviço Médico Legal -, publicado, em 1967, pela Imprensa da UFMG. Para escrevê-lo, o saudoso professor inspirou-se na visita que fizera ao respeitado Instituto Médico-Legal da circunscrição de Cuyahoga (Cuyahoga County Coroner's Office), sediado em Cleveland (Ohio) e capitaneado, na condição de Coroner eleito pela comunidade, pelo Dr. S. R. Gerber, doublé de médico e advogado:
É um engano pensar que é cômodo o exercício da Medicina Legal porque lida com quem não se queixa: o cadáver. [...] Todavia, sabemos que, na realidade, o cadáver tem sua linguagem, apesar de frio e rijo, imóvel e insensível, indiferente a tudo, como se fosse a pessoa fora e muito longe de si mesma. As mais firmes promessas, as mais sérias decisões, os mais profundos exames de consciência são feitos depois de se ouvir a voz que vem da urna funerária. Estamos certos, o cadáver pede, recomenda, explica, acusa, clama.
A necrópsia em casos de morte natural, restrita, geralmente, às instituições acadêmicas, tem por objetivo não somente a identificação da causa do óbito, mas também a correlação dos dados clínicos, observados intra vitam, com os achados anatomopatológicos, macro e microscópicos, observados post mortem. Por conseguinte, além de funcionar como um controle da qualidade da assistência prestada ao paciente, constitui a base das Sessões Anatomoclínicas (Sessões Clinicopatológicas), cujas origens remontam a Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), o "Pai da Anatomia Patológica", autor da obra-prima De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis, publicada, em cinco volumes, em 1761.
Na América do Norte, despontam, nesse particular, ao longo da história da Medicina, duas figuras dotadas de luz própria: Sir William Osler (1849-1919), clínico notável que, antes de se tornar professor da Johns Hopkins School of Medicine, acumulou, em Montreal e Filadélfia, extraordinária experiência baseada na meticulosa análise de 1.000 necrópsias, e Richard Clarke Cabot (1868-1939), médico e humanista, idealizador das Clinicopathological Conferences (Case Records of the Massachusetts General Hospital), publicadas, a partir de 1924, no Boston Medical and Surgical Journal, periódico que, quatro anos depois, passaria a chamar-se The New England Journal of Medicine.
Importa ressaltar que a impressionante queda no número de necrópsias observada, nos últimos decênios, em casos de morte natural não se deve apenas ao excesso de confiança por parte dos clínicos, mas a uma conjunção de fatores, como:
a falta de infraestrutura adequada e, num tempo marcado pela subespecialização, de patologistas qualificados, capazes de raciocinar, frente ao cadáver, de maneira global e integrada com a clínica;
a pouca disponibilidade, motivada pelo excesso de atribuições, incluídos os encargos administrativos, de muitos dos patologistas mais bem qualificados; a falta de remuneração justa, em se tratando de procedimento trabalhoso e insalubre; a recusa da família em autorizar a realização do procedimento, com base no argumento de que o paciente "já sofreu o bastante" e/ou pelo receio de mutilação do cadáver, recusa essa que, até certo ponto, pode ser contornada pela informação adequada, pela proposta de necrópsia parcial, pela proposta de "necrópsia virtual" (baseada nos métodos de imagem, como tomografia computadorizada e ressonância magnética),9-12 pela proposta de necrópsia "minimamente invasiva" (baseada em diferentes associações dos métodos de imagem com punções-biópsias por agulha, endoscopias, laparoscopia e toracoscopia post mortem)13,14 e, até mesmo, no caso da necrópsia convencional, pela proposta de incisões que melhor preservem a aparência do cadáver após o procedimento;15
a pressão de agentes funerários inescrupulosos; a demora na liberação do laudo final, somente possível após o estudo histopatológico;
o medo, por parte dos clínicos, de ter manchada sua reputação e/ou de serem incriminados judicialmente em face da detecção de algum erro contundente, entendendo-se por "erro" tanto a formulação de diagnóstico equivocado quanto a omissão de diagnóstico importante.

As mudanças das técnicas de necropsias, podem mudar a forma de contratar e de trabalhar para profissionais técnicos de necropsia.

A discussão maior ainda esta nas técnicas tradicionais.

Como a necropsia tradicional se baseia em métodos de cortes ou até mesmo demutilação para alguns familiares, a dificuldade em realizá-lo vem se tornandomaior (FRANÇA, 2008).
Uso da técnica Virtunecropsia.
novo método sebaseia em analisar internamente o corpo sem a necessidade de abri-lo ,utilizandoa tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM), e admitindoainda uma reconstrução em 3D do cadáver analisado (JUNIOR, et al, 2012).
Apoio da iniciativa privada
Um exemplo foi no Reino Unido:
O empresário Matt Chandran, da Malásia, quer substituir o bisturi por um scanner e um computador touchscreen. Ele acredita que sua “autópsia digital” pode substituir a autópsia tradicional, acelerando investigações, reduzido o estresse das famílias em luto e amenizando sensibilidades religiosas.
Ele pretende lançar o primeiro serviço de autópsia digital em outubro no Reino Unido e espera trabalhar em conjunto com autoridades locais. Pelo menos 18 serviços como esse estão planejados.
Segundo o empresário, que vê no ramo um grande negócio, cerca de 70 milhões de pessoas morrem todos os anos e por volta de 10% dessas mortes são casos que necessitam de autópsia. “Esse é um número grande, então temos a visão de que essa é uma grande linha de serviços que está se formando ao redor do mundo”, disse Chandran em entrevista.
Para ele, a percepção ruim que as pessoas têm de autópsias tem prejudicado seu apelo comercial. "Infelizmente, porque o processo de autópsia é visto como macabro, as pessoas tendem a ignorar isso", diz Chandran.
De acordo com Chandran, as vantagens são consideráveis. O material digital permanence intacto e pode ser revisto; especialistas podem localizar e identificar com mais facilidade fraturas ou objetos estranhos como balas e outros fragmentos. Dessa forma, a família pode saber como seus entes queridos morreram sem que o corpo tenha de ser cortado.
Apesar de não ser a primeira vez que a técnica é utilizada, o empresário afirma que iGene é a primeira empresa a oferecer o serviço – que vai desde o momento da morte até a entrega do relatório post-mortem – comercialmente. A ideia é que, nos casos em que autoridades solicitarem uma autópsia, a família possa optar por uma autópsia comum, paga pelo estado, ou uma autópsia digital, que deve custar o equivalente a R$1.900.
- Um fato é que vai precisar de medico especializado em imagens, um técnico de necropsia para coleta de materiais biologicos com minima abertura ou punnção guiada por ultrasom, um patologista ou legista para o laudo final.
No Brasil ainda esta acontecendo as transformações de forma lenta e cautelosa, pois temos uma realidade diferente de paises desenvolvidos.

RESULTADOS E DISCUSSÃOA
virtopsy tem possui um tempo de escaneamento que varia entre 1 a 10minutos tornando-se uma das mais rápidas (THALI et al , 2007). Além deperceber a existência de hemorragias internas, fraturas ocultas, direção deprojeteis ela permite determinar a exatidão de um exame realizado em umcampo de batalha (MCKENNA, 2012). A RM e a TC vão descrever modelosde fraturas e contusões cerebrais enquanto a Digitalização em 3D permitefazer a localização da trajetória do projétil e a aspiração de sangue no pulmão(THALI et al, 2007). No exercito americano dos EUA a virtopsy revela errosmédicos com a ajuda da RM e da TC, onde ela permite a identificação decorpos estranhos, borda de objetos metálicos que se perderam no corpodevido a um acidente e aonde esse material se localiza (MCKENNA, 2012).
De acordo com o Chefe do Medical Examiner David Fowler a imagem semostrou inestimável para casos de afogamento e colisões de veículos já quenesse caso a dissecção do corpo iria destruir provas como o ar que foisugado dos vasos sanguíneos durante o acidente (MCKENNA, 2012).
No Brasil
No Brasil, uma pesquisa busca entender os impactos das autópsias virtuais. Comandada por Paulo Saldiva, da Universidade de São Paulo (USP) e financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp), o estudo, que começou em novembro de 2013, pretende submeter 1.000 cadáveres a três tipos de autópsias: a verbal, a convencional e a virtual. “Faremos a verbal [quando o médico aplica um questionário aos familiares] e a autópsia minimamente invasiva, que consiste de um exame tomográfico ou de ressonância nuclear magnética. Depois, compararemos com a convencional”, diz Saldiva.
Comparações

Os problemas técnicos e de custo.
A virtópsia compõem-se de técnicas e tecnologias multidisciplinares que combinam a medicina legal com: patologia, computação gráfica, biomecânica e física. Existem muitas críticas aos novos métodos e além do alto custo, alguns especialistas não se põem favoráveis a substituição da visão humana sobre as estruturas para a realização dos diagnósticos em autopsia.
Todavia, a incorporação de novas tecnologias na área médica é uma realidade e caberá aos profissionais médicos a aceitação da inserção de novas práticas nas salas de autopsia.
Uma das grandes desvantagens é o banco de dados que possui informaçõesinsuficientes para uma boa comparação entre a virtopsy e a autopsiaconvencional, além de não conseguir diferenciar feridas anti-mortem das depós mortem, coloração das lesões e pode deixar passar despercebido lesõesteciduais de pequenos portes ( POTOWARY , 2008)
Apesar da virtopsy perder ataques cardíacos e coágulos de sangue e dopulmão, as autopsias convencionais também não são perfeitas já que perdemfraturas importantes e fluidos que passam entre o coração e o pulmão(MCKENNA, 2012)

Segundo medicos patologistas e legistas com quem conversei. A realidade do Brasil não pode dispensar um técnico de necropsia. O que vamos precisar é de uma melhor formação ddesses profissionais. Para o futuro um otimo conhecimento de anatomia, noções de técnicas de imagem, conhecimento de coleta para realização ou auxilio. Para o serviço não sair caro para o ESTADO, será necessario enxugar os gastos e preparar os profissionais diretamente ligados. A possibilidade do setor privado entrar nesse serviço é complexo no Brasil e vai precisar de uma legislação especifica e regulamentação dos técnicos de necropsia.
A discussão é longa. Tudo esta sendo usado agora em plena PANDEMIA. Outro ponto que vai influenciar, é queainda não se sabe como será no PÓS PANDEMIA, pois havera crises, falta de verbas, muito dinheiro publico no Brasil foi usado e roubado, dai fica um rombo enorme que pode influenciar, desde o uso de novas técnicas a contratações de profissionais.
Para os profissionai técnicos fica o contexto que viveremos no futuro. Será preciso uma melhor formação, conhecimento em inglês técnico, técnicas de imagens e teremos que ter nossa regulamentação para que os profissionais possam ser absorvidos nas instituições privadas e particulares.
Acredito que nenhum curso feito será perdido, mas terão que se aprofundar muito mais, estar atentos as informações e mudanças técnicas, e claro, vamos ter que continuar e agir mais para o processo de regulamentação acontecer antes que as necessidades esbarrem na nossa situação precaria de formação, reconhecimento e falta de legislação para ampliar nosso mercado de trabalho.

Nosso futuro depende da regulamentação da profissão de técnico de necropsia