Necropsia: um heroico passado e um futuro desafiador
Na pandemia de covid-19, os fatos aprendidos com as primeiras necropsias foram fundamentais para diminuir as incertezas de como esse novo vírus causa tanto sofrimento e mortes. O que parecia ser mais uma endemia causada por uma virose respiratória, novamente originada na Ásia, em poucos meses apresentou-se como uma nova doença com pouca semelhança com a causada pelos outros membros já conhecidos da família dos coronavírus. Novas hipóteses surgiram.
Cientistas responsáveis e jornalistas especializados em saúde foram inicialmente rotulados como céticos ao afirmar que o caminho seria longo. O reconhecimento mundial do empenho dos profissionais de saúde foi unânime, mas, com tantas categorias homenageadas, decidi contar uma parte do papel dos médicos patologistas, que deram os primeiros e decisivos passos, e rever o papel da necropsia. O tema tornou-se atual.
Até aqui, sabemos apenas um fragmento dessa história que, com certeza, reforça a necessidade de maior controle sanitário e a importância de uma análise patológica completa.
Bergamo, Itália – Hospital Papa Giovanni XXIII
A ciência deve muito aos patologistas que, trabalhando no epicentro dessa tragédia na cidade de Bergamo, Itália, perceberam a necessidade de entender como a nova doença afetava tantos órgãos ao mesmo tempo – não eram apenas as manifestações pulmonares que estavam causando a morte das pessoas.
Esses profissionais procuram reconhecer, interpretar e entender as lesões, contextualizando, sem empirismo, o diagnóstico morfológico e etiológico, e o prognóstico. A cada dia fica mais claro que esses guardiões, que buscam demonstrar a diferença entre o normal e o anormal, precisam de mais apoio e investimento para seu exercício profissional. Essa desafiadora especialidade a cada dia atrai menos voluntários, talvez pela falta de reconhecimento e remuneração. Seus locais de trabalho são frequentemente minúsculas salas, quase escondidas, e seus nomes não constam nos reluzentes letreiros das recepções da maioria dos hospitais.
Foram eles que começaram a explicar efetivamente por que vidas se perdiam na covid-19, alertando sobre as tromboses e os processos inflamatórios e imunológicos que atingem os sistemas cardiovascular, renal, hematológico e nervoso – e não apenas os pulmões. Esses profissionais evidenciaram a complexidade fisiopatológica da doença, e a leitura de seus longos e detalhados laudos deixou de ser restrita às últimas linhas; suas impressões e dúvidas mudaram a terapêutica.
Parte da imprensa esqueceu de visitá-los em suas salas de trabalho, com macas metálicas e frias, e onde abundam vidros com fragmentos de órgãos e lâminas tingidas com os mais diversos corantes para serem examinadas em microscópios. Patologistas estão sempre cercados de livros abertos e outros tantos empilhados, e podem levar dias ou semanas tirando dúvidas e analisando muitas lâminas antes de descrever o que constataram. São cobrados por um "veredicto final", mas sabem claramente que passam pelo constante e desafiador processo eterno do aprendizado.
A covid-19 foi uma oportunidade para ressaltar o fundamental papel dessa equipe de médicos e técnicos, que vem perdendo espaço nas estruturas hospitalares a cada dia, ou mesmo deixando de existir como um serviço próprio e estruturado. Esses detetives biológicos não tiveram dúvida de como proceder durante a covid-19, e muitos focaram na necessidade de ter sua atenção voltada para a técnica centenária das autópsias: "o mais efetivo método de entender o que ocorreu ao mesmo tempo com aquela pessoa".
Sim, com todos os riscos que correram diante de um agente altamente contagioso e da falta de clareza sobre como se proteger, os patologistas não esperaram os resultados dos tão falados estudos "prospectivos e randomizados, com números estatisticamente significativos". Se concentraram em estudar todos os órgãos de uma mesma pessoa falecida, buscando a correlação clínica, laboratorial e patológica ─ mesmo sabendo que a falência pulmonar era a principal causa da morte do paciente. Com essa forma sistematizada, eles deram uma importante contribuição para o melhor entendimento da agressão sistêmica desse vírus.
No Hospital Papa Giovanni XXIII, onde eram necropsiados menos de 150 pacientes por ano, foram realizadas mais de 80 autópsias em poucos meses.
Necropsia Clinica
Diversas doenças foram descobertas devido ao estudo dos cadáveres, possibilitando mudanças de padrões de atendimento e correlação clínica e patológica.
A morte dita como natural é a consequência de um processo esperado e previsível, como nos casos de envelhecimento e esgotamento progressivo das funções orgânicas. Em outros casos, o óbito é o desfecho de uma doença, aguda ou crônica, que pode ter ocorrido e transcorrido sem intervenção ou uso de qualquer fator externo ou exógeno. O objetivo da autópsia nos casos de morte natural é determinar a causa médica da morte e, se possível, o mecanismo que gerou o óbito. Além disso, contribui para reduzir o risco de má prática associada aos cuidados de saúde.
Custos de uma necropsia
O custo médio de uma necropsia nos EUA é de 1.300 dólares (que equivale a 6.500 reais). A tabela do TUSS, utilizada pelo sistema privado no Brasil, remunera 620 reais por autópsia em um adulto e 326 reais em um feto. Esse valor não cobre as despesas necessárias, como tempo de sala (pelo menos três horas), câmara frigorífica e exame macroscópico (incluindo fotografia e pesagem), além dos estudos de microscopias, bioquímicos e eventualmente toxicológicos. [14,28]
É necessária a confecção de dezenas de lâminas para o exame microscópico. Estima-se que o processamento de todo esse material custe aproximadamente 1.500 reais, tomando por base o valor de 55 reais de uma biopsia simples.
Por que o número de necropsias reduziu tanto?
A necropsia clínica sempre foi um importante instrumento no controle de qualidade do atendimento hospitalar. Em 1936 a Associação Americana de Patologia iniciou a certificação de patologistas e houve um incremento no nível de treinamentos, com a porcentagem de autópsias aumentando de 12% para 50% no final da década de 40. Em meados de 1950 o número de autópsias começou a diminuir. Dentre os fatores relacionados com essa diminuição cita-se o aumento da carga de trabalho dos médicos patologistas, que passaram a realizar novos testes diagnósticos, e a baixa remuneração para a realização das autópsias.
Situação atual
A autópsia não está morta, mas adormecida, aparentemente vítima de uma vasta ilusão cultural de negação por razões amplamente variadas. Ainda há uma lacuna gigante entre o que a medicina diagnóstica de alta tecnologia pode fazer, em teoria e circunstâncias ideais, e o que a medicina faz na vida real. A covid-19 foi o mais recente exemplo.
Necropsia virtual
No Centro Médico Universitário de Hamburg-Eppendorf, na Alemanha, de 285 pacientes, 47 foram submetidos a autópsia virtual e médica. Dos 196 diagnósticos clínicos feitos antes da morte, 173 (88%) foram identificados por autópsia virtual e 183 (93%) por autópsia médica. Quatorze novos diagnósticos principais e 88 novos diagnósticos secundários foram detectados por qualquer método de autópsia.
Os principais diagnósticos não identificados na autópsia virtual foram eventos cardiovasculares (9 de 72) e câncer (12 de 30). Em contraste, a autópsia médica não identificou 13 fraturas traumáticas e dois casos de pneumotórax. Entre os 115 pacientes adicionais nos quais apenas autópsia virtual foi realizada, foram realizados 11 novos diagnósticos principais. Esse estudo teve como limitação o fato de a autópsia virtual ter sido realizada em apenas 57% dos pacientes, dentre os quais, o consentimento para a autópsia tradicional foi obtido para apenas um terço. [55]
A autópsia virtual pode ser útil para identificar diagnósticos que tradicionalmente são identificados por autópsia médica. Mais estudos são necessários para confirmar esses resultados preliminares, além disso os radiologistas precisam receber um treinamento específico para avaliar as alterações das imagens post mortem, que variam dependendo do tempo transcorrido desde o momento do óbito, e podem produzir artefatos que ainda não são totalmente conhecidos.
Será que no futuro haverá um radiologista especializado em necropsia não forense?
Qual será o futuro da necropsia?
São muitos os desafios a serem enfrentados, e posso estar errado, mas não me omitirei em dar a você, caro leitor, a minha resposta.
Um ponto está em haver maiores esforços educacionais para superar as atuais barreiras, incluindo o equívoco de que as autópsias aumentam a exposição dos médicos a alegações de negligência médica.
Um importante impedimento diz respeito à qualidade do processo de autópsia. Em muitas instituições, há pouco empenho de integrar as autópsias com os demais programas de residência. Além disso, os relatórios de autópsia geralmente atrasam pela falta de recursos para a realização do procedimento. O número cada vez menor de autópsias provavelmente também contribuiu para a redução da perícia e da experiência necessárias para realizar o exame. Muitos programas de patologia atualmente dependem exclusivamente de autópsias forenses para treinar residentes e, com isso, uma proporção crescente de patologistas não têm recebido treinamento adequado em casos de mortes naturais, nas quais há diagnósticos múltiplos, complexos e não interligados.
Infelizmente, não há estímulo financeiro sistêmico para reverter a tendência ao desestímulo ao uso das autópsias. Uma solução alternativa seria a criação de centros regionais, que receberiam financiamento para manter taxas adequadas desse importante procedimento em seus próprios hospitais e realizarem autópsias de pacientes de outras instituições. Essa abordagem reduziria os custos pelo aumento em escala. As autópsias realizadas para centros externos poderiam ser transmitidas ao vivo pela internet ou até serem gravadas. Com esse sistema tecnologicamente seguro e amplamente utilizado em outras atividades, centros de alto volume poderiam contratar patologistas e técnicos com experiência adequada e ter uma fonte de receita das autópsias realizadas para hospitais sem as condições ideais para realizar o exame.
As análises de dados de centros regionais poderiam permitir a identificação de padrões de diagnósticos perdidos e gerar protocolos de investigação post mortem.
Creio que novas técnicas de imagem realizadas post mortem, utilizando dose ou protocolos diferentes dos usados em pacientes vivos, poderão ajudar a esclarecer o que não ficou claro durante o tratamento do paciente. Técnicas de ressonância magnética com modificação dos campos, tempo de aquisição da imagem ou mesmo utilização de contrastes em punção de artérias, poderão dar novos subsídios. Esse é um campo que poderá inclusive dar subsídios para que, com o aprendizado adquirido, poderá ser aplicado posteriormente na prática clínica.
Com a melhoria da qualidade das imagens, punções guiadas, incisões menores para exames microscópicos e coleta de líquidos para exames laboratoriais, a dissecção do cadáver poderá ser realizada de forma mais precisa, reduzindo o tempo de todo o processo.
Essas mudanças poderiam impulsionar uma nova abordagem em relação às necropsias. Assim, o aprendizado de como e por que a vida termina poderia ser mais bem incorporado pelo sistema de saúde e mais bem aceito pelas famílias. Esse derradeiro ato médico contribuiria para que a máxima "Primum non nocere" alcançasse todas suas dimensões.
Segundo um artigo da FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
SÍLVIA DA LUZ MENESES DUARTE DE ANDRADE
VIRTÓPSIA: O ADEUS AO BISTURI?
A investigação médico-legal atual tem cada vez mais ao seu dispor técnicas
radiológicas que visam auxiliar o diagnóstico da causa de morte e mecanismos
fisiopatológicos determinantes da mesma. Contudo, a dúvida levantada pela utilização
desses métodos é se estes poderiam vir a ser substitutos da autópsia convencional, ou se
apenas têm capacidade de ser implementados como adjuntos da mesma
Tão antiga quanto o conceito e a prática da autópsia, é também a controvérsia que a
rodeia, envolvendo problemas éticos, sociorreligiosos e emocionais (Burton & Gurevitz,
2012). Não pertencem só ao passado estas questões, pois também atualmente se verifica a
necessidade crescente na investigação médico-legal de preservar a integridade do corpo e
de respeitar as questões ético-religiosas levantadas por alguns grupos, circunstâncias que
sugerem que o futuro da autópsia venha a passar pelo uso de exames de imagiologia, na
realização do que se vem designando por necrópsia virtual ou virtópsia.
A virtópsia ou autópsia virtual parece ser a palavra de ordem num novo campo da
medicina legal, no que tem vindo a constituir uma nova subespecialidade, a imagiologia
forense (Flach et al, 2014). Constitui um campo recente mas que na última década tem
registado substanciais avanços na área da medicina forense, fundindo-a com a imagiologia.
A utilização de métodos como a Tomografia Computorizada post-mortem (TC-PM), a
Ressonância Magnética post-mortem (RM-PM), a Angiotomografia Computorizada postmortem (AngioTC-PM) e a Angioressonância Magnética post-mortem (AngioRM-PM),
trouxe um conjunto de dados que processados e reunidos nos permitem obter informações
da maior utilidade sem lesar a integridade do corpo (Thali et al. 2003; Chevallier et al.
2013).
Ainda duvidas
Mas será este método revolucionário capaz de responder a todas as questões que a
autópsia clássica permite responder? Será este método capaz de substituir a autópsia
convencional, ou servirá apenas como método auxiliar da mesma? Será algo de supérfluo
na investigação médico-legal ou poderá trazer algo de novo e essencial à patologia forense
portuguesa? Levar a investigação médico-legal do passado para o futuro poderá significar
trocar o bisturi por um computador? Ou estaremos a dar um “passo maior do que a perna”?
Aliadas às questões já enumeradas, põem-se também as questões éticas que surgem
em algumas partes do mundo, onde, à realização da autópsia, se opõem os familiares do(a)
falecido(a), seja por questões religiosas ou culturais, seja mesmo por razões
autoincriminatórias. Nestes casos a virtópsia permite vir ao encontro dos desejos de uma
invasibilidade mínima e de conservação da integridade do corpo e, só no caso de absoluta
necessidade, se avançar então para a autópsia convencional.
Autópsia clínica
No âmbito de mortes de causa natural, em que há um provável diagnóstico clínico,
pode ter lugar a realização da autópsia clínica, que permite um melhor esclarecimento dos
processos patológicos da doença e seu perfil evolutivo e da avaliação de tratamentos.
Neste tipo de autópsias, contrariamente à autópsia médico-legal que é ordenada por
ação judicial, é da responsabilidade do médico, que declarou o óbito ou que acompanhou o
doente, a obtenção do consentimento da família para a realização da autópsia clínica, a ter
lugar nos serviços de anatomia patológica dos hospitais.
É importante ressalvar que mesmo em casos em que a causa de morte é conhecida
mas o mecanismo patológico que levou à causa de morte não ficou completamente
esclarecido, a autópsia destes casos recai no âmbito das autópsias clínicas, devendo as
dúvidas relativas ao mecanismo fisiopatológico ser esclarecidas através de uma autópsia
Ainda que de causa desconhecida a maioria das causas de morte em Portugal são
causas consideradas naturais, resultantes de processos patológicos em evolução. A autópsia
permite, nesses casos, não só identificar especificamente a causa de morte, como também o
estudo dos processos patológicos e avaliação de terapêuticas e efeitos secundários das
mesmas, podendo permitir tirar conclusões importantes e com impacto futuro na vida de
outros doentes que poderão padecer do mesmo processo patológico e beneficiar do estudo
do cadáver do(a) falecido(a) seguindo o princípio Mors tua vita mea (Burton &
Underwood, 2007).
Apesar de todos estes benefícios da autópsia, certos grupos, nomeadamente a
comunidade Judia e Muçulmana, levantam questões, especialmente de natureza ética e
religiosa (Burton & Gurevitz, 2012). Ainda que em Portugal essas minorias não tenham
expressão significativa, em todo o mundo ocorrem situações em que a família e a
sociedade se opõem à realização da autópsia, com a justificação de que esta sujeitará o
corpo do(a) falecido(a) a profanação. Contudo, apesar de crenças religiosas e culturais
serem citadas frequentemente como razões para oposição à autópsia, a maioria das
religiões e culturas considera a autópsia aceitável perante as suas crenças individuais
(Burton & Gurevitz, 2012).
Religiosidade
Os Judeus acreditam que, após a morte, a alma abandona o seu corpo e entra no
Céu, e aquando a ressurreição a alma será reunida com o seu corpo. Como tal, os judeus
acreditam na inviolabilidade do corpo humano, sendo que o Talmud prevê o enterro
completo do corpo, tendo este lugar o mais prontamente e rapidamente possível. Além
disso as escrituras proíbem o infligir de qualquer forma de desgraça sobre o cadáver
(Eisenberg, 2007).
Pikuach nefesh traduz-se do hebreu para “salvação da vida humana”. Este é
possivelmente o mandamento mais importante da lei judaica, e torna todas as outras leis
permissíveis se uma vida humana for salva. Por conseguinte, uma exceção é feita quando
uma autópsia pode contribuir diretamente para salvar a vida de outro doente que esteja a
aguardar tratamento presentemente (Pellegrino, 2003).
Assim, quando uma autópsia é necessária, o procedimento dever-se-á restringir ao
mínimo necessário, deverá ser realizada o mais rapidamente possível, e se a família assim
o desejar, um rabino poderá assistir à autópsia, devendo esta ser realizada com reverência.
Declínio na sua realização
A autópsia é um procedimento médico-legal cuja utilização se encontra em
declínio, sendo que a taxa de autópsias na Europa, EUA, Austrália, e Ásia se encontra a
diminuir nos últimos cinquenta anos (Pollanen & Woodford, 2013). Mais que nunca é
importante que de cada autópsia se retire o máximo de informação possível (Burton &
Underwood, 2007).
Tendo em conta o exposto por Pollanen e Woodford (2013), quais as razões que
parecem justificar esta tendência para a diminuição da realização de autópsias a nível
mundial?
Pollanen e Woodford apresentam duas explicações possíveis para esta tendência:
Sílvia Andrade Março, 2015
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Virtópsia: o adeus ao bisturi?
Gráfico 1. Autópsias realizadas entre 2012 e 2014 nas Delegações do INMLCF, I.P.
Algumas jurisdições têm sido forçadas a conter e reduzir os custos que as
perícias médico-legais apresentam.
O desenvolvimento de políticas e legislação que permite aos familiares
oporem-se à autópsia.
Segundo o artigo potuguêm, que tem caracteristicas em varios paises, incluindo o Brasil.
O que é a Virtópsia?
a) Virtópsia per se
Nos tempos tecnológicos em que hoje vivemos, surge a necessidade de os
acompanharmos e de estarmos sempre a par e passo com as últimas inovações e
potencialidades benéficas que estes avanços nos poderão trazer, sob pena de sermos
ultrapassados (Winskog, 2013). Assim, a evolução dos métodos imagiológicos e da
tecnologia na medicina permitiu-nos a utilização de métodos radiológicos/imagiológicos
na deteção da causa de morte ou das circunstâncias em que esta ocorreu, constituindo um
novo paradigma, a necrópsia virtual, ou virtópsia, trazendo-nos para o futuro virtual da
medicina forense (Simons et al., 2014).
A virtópsia consiste na utilização de métodos imagiológicos como adjuntos da
autópsia convencional ou até como substitutos da mesma (Pollanen & Woodford, 2013).
Assim sendo, propõe a utilização de métodos como TC-PM, AngioTC-PM, RM-PM,
AngioRM-PM e reformatações multiplanares, entre outros, para deslindar a causa de morte
Sílvia Andrade Março, 2015
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Virtópsia: o adeus ao bisturi?
e as circunstâncias em que a mesma ocorreu, de forma menos invasiva que a autópsia
convencional (Thali et al, 2003).
Como mencionado anteriormente, a aplicação crescente da imagiologia e métodos
técnicos na medicina forense permitiu perceber que, precisamente pela autópsia clássica
estar a ser excessivamente realizada, é que a sua taxa de realização começou a diminuir nos
últimos cinquenta anos. (Pollanen & Woodford, 2013; Westphal et al., 2014).
A sua utilização excessiva parece acontecer porque algumas autópsias médicolegais são realizadas por razões de política ou prática costumária do instituto que os
realiza, em vez de serem realizadas com um propósito específico ou direcionadas a
acrescentar valor real às investigações da morte. Segundo Pollanen & Woodford (2003)
considera-se uma utilização excessiva relativamente à sua aplicação sem critérios e
superfluamente, quando a sua realização não conduz a nada de relevante ou essencial à
investigação da causa de morte.
Esta informação sugere-nos que, provavelmente, deveríamos redefinir a autópsia
médico-legal como procedimento forense médico. Pollanen & Woodford (2013) sugerem
uma nova abordagem: a autópsia médico-legal deverá ser o exame médico-legal menos
invasivo a responder a todas as questões relevantes que advêm da aplicação da legislação,
do sistema judicial e do estado de saúde da família. Assim sendo, de acordo com Pollanen
& Woodford (2013), se com métodos imagiológicos se conseguir responder a todas as
Sílvia Andrade Março, 2015
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Virtópsia: o adeus ao bisturi?
questões de relevância, dever-se-ia evitar proceder a um exame médico-legal mais
invasivo.
No entanto, a comunidade médica encontra-se dividida e as opiniões acerca da
utilidade deste procedimento são muito variadas e controversas. Coloca-se
maioritariamente em questão se o benefício do seu desenvolvimento e utilização
ultrapassaria os custos que a sua implementação acarretaria. Contudo, Pollanen &
Woodford (2013) acreditam que, se a história e a evolução tecnológica e especialmente o
emprego dessas mesmas tecnologias no mundo médico nos servem como exemplo,
inevitavelmente a tendência será para reduzir o número de autópsias clássicas realizadas.
Perante a diminuição da taxa de realização da autópsia impõe-se uma pergunta:
Quais os motivos para descartar a autópsia convencional e nos levar a procurar
métodos alternativos à mesma?
A diminuição da realização da autópsia convencional e o desenvolvimento de
métodos alternativos à autópsia e, efetivamente, a sua utilização consequentemente veio
revelar que havia necessidade de alternativas à mesma. Estes métodos vieram ocupar um
nicho que a realização da autópsia convencional não é capaz de responder. A expressão
dessa necessidade, quer por motivos éticos, religiosos ou económicos é que permitirá o
avanço e o desenvolvimento desses mesmos métodos. Em suma, cada vez mais se sente
uma tendência para a utilização de métodos radiológicos e para o desenvolvimento de
técnicas radiológicas na medicina forense por haver efetivamente necessidade dos mesmos.
Vantagens gerais dos processos digitais
1. Otimização da qualidade de imagem
A radiologia clínica e forense diferenciam-se em múltiplos aspetos, e uma das
grandes vantagens que a radiologia forense oferece,
relativamente à radiologia clínica, advém de que,
enquanto a radiologia clínica é realizada in vivo, a
radiologia forense é realizada post-mortem e,
consequentemente, permite-nos ultrapassar obstáculos
que a realização das técnicas imagiológicas in vivo nos
coloca. O limite de radiação que podemos utilizar in vivo
é definido pelo princípio de ALARA (as low as
reasonably achievable), que nos define que a radiação
utlizada para a obtenção de imagens radiológicas deverá
ser a radiação mínima necessária para obter uma boa
qualidade de imagem, mas tendo sempre em consideração que não podemos “lesar” a pessoa viva.
Pelo contrário, a realização de exames radiológicos em cadáveres não
apresenta essa restrição, pelo que podemos otimizar a qualidade de imagem aumentando a
radiação, sem considerar questões de segurança para o cadáver ou mensurar risco-benefício
da exposição à radiação (Flach et al. 2014).
Subtração digital
Com o advento das reformatações multiplanares (RMP) tridimensionais (3D) de
estruturas esqueléticas é hoje possível, a partir de imagens bidimensionais, reconstruir e
projetar imagens tridimensionais tal como o corpo humano é, e assim colmatar um dos
grandes défices da imagiologia nativa. Estas RMP foram possibilitadas por software que
combina imagiologia obtida por TC-PM ou RM-PM. A maior vantagem que a
reconstrução de estruturas permitiu alcançar, relativamente à autópsia clássica, é, sem
dúvida, possibilitar a remoção ou subtração digital dos tecidos e estruturas envolventes e
adjacentes sem intervenção mecânica ou maceração dos mesmos (Hishmat et al. 2014).
A radiologia forense contribui para a identificação de vítimas, detetando
características anatómicas individuais, patologias específicas de ossos e corpos estranhos,
incluindo material cirúrgico, assim como para estimar a estatura e determinação do sexo
por morfometria. (Hishmat et al. 2014).
Como o crânio fornece informação valiosa acerca das características humanas, o
seu uso na identificação pessoal de restos humanos continua a ser de importância
primordial nos procedimentos médico-legais. A identificação comparativa baseada no
crânio depende de detalhes anatómicos, antropológicos e estudos odontológicos. Um
estudo realizado por Lorkiewicz-Muszyńska (2013), que pretendia demonstrar como a TC
e a reconstrução 3D automática da cabeça e do crânio poderiam contribuir para
identificar positivamente um indivíduo, quando usada em processo comparativo e em teste
de sobreposição de imagens, permitiu concluir que a sobreposição aplicada para
comparação foi crucial nos indivíduos estudados, provando que a reconstrução 3D do
crânio é tão útil como o crânio esqueletizado e demonstrando o enorme potencial da TCPM para complementar o processo de identificação.
Informação disponível sempre
Ainda que a autópsia permaneça o standard de referência para definir a causa do
óbito, este é um exame que fornece poucas possibilidades para uma segunda examinação
(Chevallier et al. 2013). Pelo contrário, a virtópsia tem como vantagem o facto de nos dar
informações que podem ser consultadas em qualquer altura, mesmo após a cremação ou
enterro do corpo (Hishmat et al. 2014).
Além disso, a virtópsia permite o armazenamento ilimitado da informação e dos
scans realizados, com a possibilidade de reconstruções 2D e 3D anos após as imagens
iniciais terem sido recolhidas (Thali et al., 2003).
O facto da informação se manter disponível, não obstante a presença do cadáver,
permite que com a documentação do corpo inteiro possa haver supervisão e até pedidos de
segunda opinião, possibilitando um pouco como na telemedicina, a teleforense.
A digitalização da informação oferece, também, a capacidade de uma exibição forte
e impressionante para utilização em tribunais, relatórios forenses, e na formação de
médicos especializados (Thali et al., 2003).
Maior segurança
A realização de autópsias de etiologia infeciosa específica necessita de organização
própria, devendo apenas ser realizados em Institutos de Medicina Legal e Serviços de
Anatomia Patológica equipados com condições especiais para esse efeito. Essas condições
especiais, nomeadamente para as encefalopatias espongiformes, as infeções pelo VIH, a
tuberculose e outras de reconhecida perigosidade, minimizam os riscos de infeção dos
executantes e de disseminação de eventuais agentes infeciosos (www.acss.min-saude.pt).
A virtópsia propõe, essencialmente, a utilização de vários métodos imagiológicos
para obtenção de imagens post-mortem. Contudo, vamos-nos focar unicamente nos exames
que têm sido mais testados e sobre os quais recaem a maior parte dos estudos científicos da
área na última década, a Tomografia Computorizada post-mortem (TC-PM), a
Angiotomografia computorizada post-mortem (AngioTC-PM), e a Ressonância Magnética
post-mortem (RM-PM). De seguida, tentaremos avaliar cada um deles individualmente e
assim possibilitar uma análise comparativa entre os métodos.
Desvantagens da TC-PM
A TC-PM, como exame imagiológico post-mortem que é, é realizado em
condições de estática, nomeadamente do sistema circulatório. Isso faz com que a maior
limitação da TC-PM seja a sua baixa capacidade para visualizar o sistema vascular e os
tecidos moles. Apesar disso, a TC-PM permite a visualização de lesões vasculares major,
como rutura da aorta (Chevallier et al., 2013).
Corroborando esta limitação está o facto de enfartes cerebrais terem sido
identificados com AngioTC-PM, mas não com TC-PM (Westphal et al., 2014). Este
mesmo estudo afirma que a TC-PM parece apresentar melhores resultados relativamente à
identificação da causa de morte do que ao mecanismo patogénico da causa de morte em si.
Todavia, este estudo foi efetuado em apenas 20 cadáveres, o que não nos permite afirmar
perentoriamente a sua significância.
Outra desvantagem é apresentada por Chevallier et al., num estudo de 2013, que
revelou percentagens ligeiramente superiores de achados inúteis ou não importantes para o
diagnóstico de causa de morte cardíaca súbita e de outras mortes violentas nos exames
imagiológicos, comparativamente aos relatados em autópsias convencionais. Contudo, essa
percentagem ligeiramente superior de achados inúteis relatados poderá ser devida aos
radiologistas estarem formatados a realizar uma descrição muito detalhada de alterações
patológicas que desempenham um papel preponderante em investigações clínicas, mas não
em investigações forenses (Chevallier et al., 2013). Esta desvantagem pode ser apenas a
prova de que é necessário estabelecer um currículo para uma potencial subespecialidade de
imagiologia forense.
Ainda que o objetivo desta revisão seja destrinçar metodologias não invasivas de
realizar exames médico-legais, em muitos casos, não sendo possível evitar exames com
esse grau de destruição, temos de reconhecer que estas técnicas poderão ser aplicadas
como auxiliares da autópsia convencional. No caso da RM-PM, esta demonstrou grande
utilidade aquando da dissecção do cérebro, chamando especial atenção para áreas de
anormalidade.
O que foi concluido deste artigo?
Viabilidade económica
No cerne da questão e da dificuldade da implementação destes novos métodos
como exames de rotina, parecem estar os fatores económicos e o custo elevado que a
implementação destas técnicas poderá significar.
Na comunidade médica há quem defenda que, logicamente, a imagiologia deveria
ser uma opção mais rentável e económica, a longo prazo, para realizar investigação
médico-legal. Contudo, as soluções imagiológicas parecem ser mais caras, quando
considerados os custos de aparelhos e os custos de profissionais especializados, enquanto
que a maioria dos custos inerentes à autópsia encontra-se mascarada pelas infraestruturas e
logística já existentes (Rutty & Morgan, 2013). Adicionada a esta problemática está o facto
de que, mesmo após a realização de exames imagiológicos, seja ainda necessário proceder
à realização da autópsia, tornando os exames previamente realizados obsoletos.
Outro assunto que também concerne a viabilidade económica da implementação
destes métodos é a evidência exposta ao longo de toda a revisão, de que, atualmente, ainda
não existem standards internacionais para potenciais radiologistas ou patologistas que
pretendam exercer futuramente radiologia forense. Assim, para a sua implementação, será
necessário haver um investimento económico na formação e preparação destes
profissionais desta nova especialidade, assim como a criação de um currículo médico para
os mesmos (Rutty & Morgan, 2013).
Contudo, é importante frisar que, independentemente de considerarmos a
imagiologia post-mortem mais cara ou mais económica, o único propósito da evolução não
deverá ser nunca a evicção de gastos ou a diminuição de custos existentes, respetivamente.
Especialmente porque a diminuição de custos jamais poderá ser feita às custas da
qualidade do serviço e investigação e da validade dos resultados legais, judiciais e
familiares.
Perceção do público
Um dos problemas apresentados à realização da autópsia convencional foi a
oposição apresentada por alguns grupos religiosos que, com os exames imagiológicos,
teriam possivelmente resposta ao seu pedido de menor invasibilidade do exame postmortem. Todavia, a perceção do público relativamente aos exames imagiológicos postmortem, analisada por Rutty & Rutty (2011), é geralmente baseada no conceito de um scan
completamente não invasivo. Este poderá não ser o caso, sendo que alguns exames,
nomeadamente a angiografia, necessita de injeção de litros de produtos de contraste
oleosos e da utilização de bypass cardiopulmonar, causando a indução da circulação e da
ventilação pulmonar no(a) falecido(a). Será que os familiares que se opõem à autópsia
convencional estariam ainda de acordo se soubessem verdadeiramente em que é que
consistem os exames imagiológicos post-mortem?
No entanto, a questão a
que muitos destes estudos pretendiam responder paira ainda no ar: Poderão estes métodos
ser utilizados como substitutos da Autópsia, ou pelo menos como método de triagem
para a realização de autópsia convencional?
A comunidade médica parece ser unânime a declarar que para responder a esta
questão com evidência científica, será necessário um maior número de estudos
internacionais multicêntricos em institutos equiparáveis e que, uma vez ultrapassadas
questões do foro económico, é necessário que esses mesmos estudos culminem na
uniformização dos métodos diagnósticos e de realização dos exames imagiológicos,
fornecendo guidelines pelas quais toda a comunidade médica forense se possa guiar.
Brasil
A primeira necropsia minimamente invasiva realizada na Bahia teve como objetivo examinar órgãos para avaliar a causa da morte em um paciente com complicações pela covid-19. O procedimento foi feito pelo pesquisador da Fiocruz Bahia Geraldo Gileno, em conjunto com uma equipe de pesquisadores e estudantes da instituição, em parceria com o Instituto Couto Maia. A iniciativa faz parte do projeto COVPEM, que analisa como o organismo lida com a infecção ocasionada pelo coronavírus.
Veja mais em https://www.uol.com.br/vivabem/noticias/redacao/2021/03/03/fiocruz-faz-primeira-necropsia-minimamente-invasiva-de-paciente-de-covid-19.htm?cmpid=copiaecola
Medicina legal faz autópsias virtuais a corpos infetados e cujas mortes são suspeitas
O Instituto Nacional de Medicina Legal e das Ciências Forenses está a fazer autópsias virtuais a cadáveres com covid, assim como nas mortes violentas ou com suspeitas de crime. "É uma alternativa eficaz em tempos de pandemia, protege os profissionais." No entanto, até outubro, o instituto fez menos 701 autópsias em relação a 2019. Não porque tenha havido menos mortes suspeitas, mas porque há menos pedidos do Ministério Público.
Mesmo quando se impõe uma autópsia a um corpo que testa positivo à covid-19. Ou seja, todos os cadáveres são testados à doença, até porque, segundo explicou ao DN Eugénia Cunha, "o facto de ser realizado o teste de rastreio à covid-19 pode ajudar a esclarecer a causa de morte, por outro lado temos de o fazer porque protege os profissionais do risco de contaminação, e um objetivo de todos nós é tentar controlar as cadeias de transmissão".
No caso de testar positivo, a autópsia é feita segundo um método virtual - designado virtópsia, que foi desenvolvido por peritos da Universidade Zurique, no início do século XXI , e que tem vindo a ser adotado em situações de doença infetocontagiosa e que agora começa a ser adotado com mais regularidade no nosso país. "Já aconteceu haver casos positivos em que o Ministério Público entendeu em que não poderia abdicar da autópsia, pelas suspeitas de uma situação de crime, e que foi feita autópsia virtual", confirma a dirigente do INMLCF da Delegação do Sul.
Ao confrontar os dois métodos, podemos concluir, até o presente momento,que de fato a Virtópsia é um procedimento de alta tecnologia e que permite o esclarecimento de muitas evidencias, além de fornecer resultados conclusivos ealgumas informações que podem fugir ao olho humano, o que torna a Virtópsia ummétodo seguro e com grandes contribuições para a área Forense. Outro fato de quepodemos notar é que o novo procedimento é altamente seguro e benéfico para osprofissionais que trabalham com a necropsia devido a privação de contaminações quepodem ser adquiridas através do contato físico com o corpo e fluidos corporais duranteo procedimento de necropsia, evitando os riscos de contrair doençasinfectocontagiosas. Porém, a virtópsia ainda não é indicada para substituição total danecrópsia e sim como uma aliada para melhores resultados.
Departamento de Patologia da USP realiza autópsias menos invasivas
Dando sequência ao especial sobre a contribuição da Medicina USP para a sociedade, o Jornal da USP no Ar apresenta o Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina (FM) da USP. Para isso, o jornal conversou com a chefe do departamento, professora doutora Mirian Nacagami Sotto.
A patologia tem uma posição de interface entre as ciências médicas, especificamente entre a cadeira básica e a cadeira clínica. O Departamento de Patologia é, portanto, fundamental na formação médica e na pesquisa transacional. Além disso, o departamento conta com ações didáticas inovadoras, como a criação de uma biblioteca virtual de lâminas histológicas, que é utilizada para o estudo de processos patológicos.
“Os docentes do Departamento de Patologia compõem vários grupos de pesquisa nas áreas de Anatomia Patológica, Patologia Clínica e, até mesmo, na Telemedicina e Informática Médica”, conta Mirian. A chefe do departamento destaca as atividades de pesquisa envolvendo a Patologia de Autópsia como uma proposta de autópsia minimamente invasiva guiada por exame de ultrassom, por exemplo.
SVO USP
Um inovador laboratório para autópsias, localizado numa área de 400 m² no subterrâneo na FMUSP (Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo), será inaugurado nesta sexta-feira (13), dando início a um projeto interdisciplinar que estudará a relação entre hábitos de vida, condições ambientais da cidade de São Paulo e suas consequências para o corpo humano. Na Plataforma de Imagem da Sala de Autópsia (Pisa), os bisturis serão substituídos por três máquinas para a realização de exames de imagem: um ultrassom, um aparelho para tomografia e o Magnetom 7T MRI, primeiro equipamento de ressonância magnética para corpo inteiro com campo de 7 Tesla da América Latina.
Veja mais em https://noticias.uol.com.br/saude/ultimas-noticias/redacao/2015/03/13/usp-inaugura-super-maquina-de-ressonancia-em-cadaveres-para-estudar-doencas.htm?cmpid=copiaecola
FUTURO
As confirmações de morte pelo novo coronavírus utilizaram uma nova técnica, menos invasiva, desenvolvida por pesquisadores da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP). Para o procedimento, é feita uma pequena incisão da pele que permite acessar os órgãos e tecidos internos visualizados com dispositivos de imagem. A intenção é proteger os profissionais de saúde, possibilitando o mínimo contato com os corpos para evitar o contágio.
O protocolo deverá ser implementado no Hospital das Clínicas, vinculado a FM-USP, que assim como os outros hospitais que atenderem os doentes, devem ser responsáveis por confirmar as mortes causadas pelo vírus. As análises permitirão ainda a coleta e o armazenamento de amostras que permitirão mais estudos e melhor compreensão da ação da doença.
A técnica usa um equipamento portátil de ultrassom do tamanho de um tablet. A ferramenta, usada pelo exército norte-americano para confirmar mortes por febre amarela em zonas de conflito, foi adquirido com recursos da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo. Com ele, é possível visualizar os órgãos internos e coletar amostras de tecido para análise.
Os protocolos foram usados pela primeira vez no Brasil em 2018, durante o surto de febre amarela. Na época, foram feitas 60 autópsias usando a técnica.
A questão da formação do médico e do técnico assistente ainda não é definida nesse processo de tendência virtual. Para o médico existem formações especificas ou especializações para patologistas direcionadas a esse futuro. Porem, para o técnico de necropsia o futuro é certo nessa parceria, mas incerto na formação. Sabe se que a regulamentação da profissão é fundamental para adaptar os profissionais a nova realidade.
Vamos aguardar o que vai acontecer.
Referências bibliograficas:
file:///C:/Users/TURBO/Desktop/virtuonecro.pdf
https://www.dn.pt/edicao-do-dia/10-nov-2020/medicina-legal-faz-autopsias-virtuais-a-corpos-infetados-e-cujas-mortes-sao-suspeitas--13017441.html
1- ANDRADE, SILVIA DA LUZ MENESES DUARTE, Virtópsia: O Adeus aoBisturi?, março 2015. Tese (Trabalho de conclusão do curso de medicina comvista a atribuição do grau de mestre no âmbito do ciclo de estudos de mestradointegrado em medicina), Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra,Coimbra, 2015.
2- Bernardi, Fabiola Del Carlo, Os bastidores da medicina, nem sempre chegamtarde, Rev. Med ( São Paulo). 2012; 91 ( ed. Esp.): 66-7.3- THALI, M. J. et al. Virtopsy – The swiss virtual autopsy approach. LegalMedicine, [s.l.], v.9, n.2, p.100-104, abr, 20074- ROSÁRIO JÚNIOR, A. F. et al. Virtual autopsy in forensic sciences and itsapplications in the forensic odontology. Odonto Ciência, [s.l.], v. 27, n. 1, p. 5-9, mar, 2012
https://jornal.usp.br/atualidades/departamento-de-patologia-da-usp-realiza-autopsias-menos-invasivas/
