sexta-feira, 26 de junho de 2009

Tipos de mortes

Quanto à realidade:

morte real
morte aparente
1. Morte Real

O conceito de morte, interessando a áreas tão diversas das ciências biológicas, jurídicas e sociais, está longe de ter um consenso quanto ao momento real de sua ocorrência. É que a morte, observada desde o ponto de vista biológico, e atentando-se para o corpo como um todo, não é um fato único e instantâneo, antes o resultado de uma série de processos, de uma transição gradual.

Com efeito, levando-se em consideração a diferente resistência vital das células, tecidos, órgãos e sistemas que integram o corpo à privação de oxigênio, forçoso é admitir que a morte é um verdadeiro "processo incoativo", que passa por diversos estágios ou etapas no devir do tempo.

Cada campo do conhecimento e cada ramo da medicina acabaram por tomar um momento desse processo, adotando-o como critério definidor de morte. A Medicina Legal, teve de adotar uma determinada etapa do citado processo como o seu critério de morte e, para tanto, optou pela etapa da morte clínica.

Até não há muito tempo, uma das grandes questões era poder determinar se uma pessoa, realmente, estava morta ou se se encontrava em um estado de morte aparente. Tudo isto visando evitar a inumação precipitada, que seria fatal nesta última situação. O fato assumiu tal importância que chegou a influenciar aos legisladores que acabaram por colocar, na legislação adjetiva civil, prazos mínimos para a implementação de certos procedimentos como a necrópsia e o sepultamento.

O aparecimento das modernas técnicas de ressuscitação e de manutenção artificial de algumas funções vitais como a respiração - respiradores mecânicos, oxigenadores - e a circulação - bomba de circulação extracorpórea - mesmo na vigência da perda total e irreversível da atividade encefálica, criou a necessidade de rever e readaptar os critérios de morte.

A atividade neurológica é a única das funções vitais que, até o presente momento, não teve condições, em que pesem os avanços tecnológicos, de ser suplementada nem de ter suas funções mantidas por qualquer meio artificial. Daí que os seus prejuízos, sua irrecuperabilidade ou a sua extinção sejam, praticamente, sinônimos da própria extinção da vida.

Mas, e quiçá por isso mesmo, é a nível neurológico que ocorrem os mais variados e sutis estados intermediários entre a vida e a morte, denominados "estados fronteiriços".

Alguns destes "estados fronteiriços" se encontram mais próximos da morte, como aqueles chamados "estados de vida parcial", como os "comas ultrapassados" (carus ou "coma dépasé"), com desaparecimento da vida de relação e conservação da vida vegetativa; de duração variável, como os sub-crônicos ou "prolongados", com duração superior a três semanas, e os crônicos ou irreversíveis. Outras formas, contrariamente, se encontram mais próximas da vida como os denominados estados de "morte aparente".



2. Morte Aparente

A morte aparente pode ser definida como um estado transitório em que as funções vitais "aparentemente" estão abolidas, em conseqüência de uma doença ou entidade mórbida que simula a morte. Nestes casos que, também podem ser provocados por acidentes ou pelo uso abusivo de substâncias depressoras do sistema nervoso central (SNC), a temperatura corporal pode cair sensivelmente e ocorre um rebaixamento das funções cardio-respiratórias de tal envergadura que oferecem, ao simples exame clínico, a aparência de morte real.

É inconteste que, neste quadro, a vida continua sem que, contudo, se manifestem sinais externos: os batimentos cardíacos são imperceptíveis, os movimentos respiratórios praticamente não são apreciáveis, ao tempo que inexistem elementos de motricidade e de sensibilidade cutânea.

Assim, a denominada tríade de Thoinot define, clinicamente, o estado de morte aparente: imobilidade, ausência aparente da respiração e ausência de circulação.

A duração deste estado foi um dos elementos que mais aguçou a curiosidade dos pesquisadores. Historicamente, surgiram opiniões das mais dispares, indo desde alguns minutos até dias de morte aparente.

A causalidade permite distinguir as seguintes formas de morte aparente:

Sincopal. É a mais freqüente das causas, resultando, em geral, de uma perturbação cardiovascular central e/ou periférica, bem como por perturbações encefálicas e/ou metabólicas.

Histérica (Letargia e Catalepsia). As crises histéricas ocupam o segundo lugar em freqüência na produção de estados de morte aparente. O termo genérico letargia designa todos os estados de sopor de longa duração, acompanhados de perda de movimentos, sensibilidade e consciência, que podem ser confundidos com a morte real.

Asfíctica. É também uma das causas assaz freqüente de morte aparente. Manifesta-se sob duas formas: mecânica, quer com via aérea livre, quer com via obstruída, e não mecânica, asfixia de utilização ou histotóxica (absorção de CO, cianuretos e venenos meta-hemoglobinizantes).

Tóxica. Compreende a anestesia e a utilização de morfina ou outros alcalóides do ópio (heroína) em doses tóxicas.

Apopléctica. É causada pela congestão (ingurgitação) e hemorragia no território de uma artéria encefálica (em geral a lentículo-estriatal). É mais freqüente em pacientes com antecedentes de hipertensão arterial essencial, mas também pode observar-se em outros quadros:

Traumática. Que ocorre em casos em que se produzem outros efeitos gerais simultâneos, como:

Elétrica (por eletroplessão ou fulguração). Pode observar-se nos atingidos por descargas de eletricidade comercial e que sobrevivem, quedando em um estado de morte aparente. A mesma coisa pode ser vista em pessoas afetadas pela indução de descargas de eletricidade natural (quero-aurántica) - fulguração - em uma área de 30 a 60 metros de diâmetro, em torno do ponto da faisca.

Térmica (termopatias e criopatias). A morte aparente, nestes casos, sobrevem quando falham os mecanismos de regulação da temperatura corporal decorrentes de um desequilíbrio no nível de combustão intraorgânica. As termopatias soem ocorrer nos casos de "golpes de calor" hipertérmicos ou de hiperpirexia, com retenção calórica. É uma ocorrência mais freqüente no verão ou em regiões com altas temperaturas e elevada taxa de umidade relativa ambiente, em pessoas com patologias pré-existentes ou sem elas, velhos e crianças, mais sensíveis ao calor. Também podem observar-se com freqüência em certas atividades ou profissões submetidas à intermação (mineiros, foguistas, caldeireiros, cozinheiros etc.) e na intoxicação anfetamínica.

A morte aparente por criopatia ocorre quando há hipotermia global aguda. Observa-se com freqüência em ébrios que dormem ao relento, nos quais a vasodilatação periférica aumenta a perda calórica, facilitando a hipotermia; também nas crianças desabrigadas na época invernal; nos acidentes com queda das vítimas ao mar (pilotos, náufragos); e até por causa iatrogênica (transfusões de sangue frio). O estado de morte aparente pode instalar-se quando a temperatura central diminui abaixo dos 32ºC.

Causas gerais. A morte aparente pode observar-se em algumas formas terminais de cólera, na eclâmpsia durante o período comatoso, e em algumas formas de epilepsia.


Quanto à Rapidez:

morte rápida
morte lenta


3. Morte Rápida

Denomina-se morte rápida ou súbita aquela que, pela brevidade de instalação do processo - desde segundos até horas - não possibilita que seja realizada uma pesquisa profunda e uma observação acurada da sintomatologia clínica, hábil a ensejar um diagnóstico com certeza e segurança, nem poder instituir um tratamento adequado e, muitas vezes, sequer elidir se houve ou não violência.

Muita polêmica tem sido criada em torno da valoração da duração do período premortal, isto é, do lapso transcorrido entre a ação da causa desencadeante e a morte propriamente dita.

4. Morte Lenta

Recebe o nome de morte lenta ou agônica aquela que, em geral, vem de maneira esperada, devagar, significando a culminação de um estado mórbido, isto é, de uma doença ou da evolução de um traumatismo.

Afora as características e dados que eventualmente aflorem do exame perinecroscópico, alguns dos quais podem apontar para morte rápida - como, e. g. espasmo cadavérico - outros também podem orientar no sentido de uma morte lenta, demorada, ponto final de uma longa agonia, tal o caso da emaciação, da caquexia, da presença de extensas escaras de apoio, entre outros.

Contudo, desde o ponto de vista médico-legal, e em persistindo dúvidas, o diagnóstico diferencial entre morte rápida e morte lenta, se baseia em docimasias químicas ou histoquímicas, isto é, na pesquisa do glicogênio e da glicose no fígado, e na constatação da adrenalina ou do pigmento feocrômico nas supra-renais. As várias provas que existem em tal sentido se embasam no maior consumo ou gasto de citadas substâncias durante o demorado processo agônico, gasto este que se não observa, dada a rapidez do processo, na morte súbita.

Quanto à Causa:



Morte Natural
Morte Violenta: homicídio, suicídio, acidente
Morte Duvidosa: súbita, sem assistência, suspeita
5. Morte Natural

É aquela que sobrevem como conseqüência de um processo esperado e previsível como, por exemplo, com o decorrer do tempo, quando é de se prever que o envelhecimento natural, com o esgotamento progressivo das funções orgânicas, que se acompanham de processos de involução, esclerose e atrofia de órgãos e sistemas, levará à extinção da vida.

Em outros casos, o óbito é um corolário de uma doença interna, aguda ou crônica, a qual pode ter acontecido e transcorrido sem a intervenção de qualquer fator externo ou exógeno. É evidente que, "strictu senso", a causa do óbito não é "natural" e sim patológica, isto é, como conseqüência de uma doença ou de uma degeneração. Todavia, o uso habitual do termo, considera este tipo de morte como "natural", uma vez que tanto a sua causa, quanto o seu desenlace, soem ocorrer de forma espontânea, como evolução natural e previsível do processo mórbido.

6. Morte Violenta

No extremo diametralmente oposto das mortes naturais, encontramos as mortes de causa violenta: homicídios, suicídios e acidentes. Nestes casos, muito embora a causa final do decesso possa ser previsível, e. g. anemia aguda por hemorragia aguda traumática, na gênese do processo e como causa primeira, existe a violência (lat. violentia, e este de vis, força), isto é, um fenômeno no qual, de uma ou outra forma, interveio a força como causa desencadeante.

Estas são também denominadas mortes médico-legais, porquanto no seu estudo e apreciação, deve mediar a intervenção médica e judicial, ambas agindo em benefício da segurança coletiva e como tutela dos bens jurídicos da sociedade.

7. Morte Duvidosa: Morte Súbita

Como já vimos, denomina-se morte súbita aquela que, pela brevidade de instalação do processo - desde segundos até horas - não possibilita que seja realizada uma pesquisa profunda e uma observação clínica mais demorada, hábil a ensejar um diagnóstico com certeza e segurança. Tampouco oferece chances para poder instituir um tratamento adequado e, é por isso que toma ao paciente, sua família e relações, de surpresa. O termo morte súbita tem uma dupla conotação:

1) objetiva, a rapidez com que ocorre o óbito,

2) subjetiva, caráter inesperado, inopinado, com que se dá o decesso.

Existem três critérios hábeis para definir uma morte como inopinada, a saber:


período pré-mortal - ou seja a rapidez entre a causa desencadeante e o óbito - estimado de minutos a horas é aquele que, por sua brevidade, não permite identificar uma sintomatologia clínica utilizável para um diagnóstico seguro, nem realizar um tratamento de acordo ou descartar uma violência.

Estado de saúde prévio ou curso de uma doença não grave, incapaz de levar ao óbito em prazo breve. A morte, assim, é inesperada. O "inopinado" do fato é o que levanta a dúvida.

Aspecto de morte natural, sem elementos de violência.


Destarte, a morte súbita ou inesperada, implica na morte de um sujeito em bom estado de saúde aparente, com agonia breve e que, pelo seu caráter inopinado, desperta dúvidas médico-legais quanto à sua causa jurídica.

Como se vê, pois, a morte pode ser súbita, mas esperada, isto é, pode encontrar-se dentro das previsões de quem conhecesse o real estado de alguma patologia da qual a vítima fosse portadora, e. g. úlcera péptica, não tratada, que se perfura causando hemorragia fulminante. Tal caso, muito embora possa ser rotulado de morte súbita, também foge, completamente, da alçada médico-legal.

Todavia, se a patologia do paciente fosse desconhecida pelos seus familiares, então, essa morte súbita deixa de ser um fato previsível, esperado pelas relações, para transformar-se em um fato inesperado e inexplicável que, destarte, tornará a morte suspeita para eles, exigindo - (o que seria totalmente prescindível e desnecessário) - a intervenção do médico legista.

É evidente que a conotação de inesperado ou inexplicável de um óbito, é diferente para os populares leigos, que para o médico assistente. Com efeito, eis que para este último, a morte, em que pesem os tratamentos instituídos, pode acontecer em questão de umas poucas horas, face a gravidade do quadro. Assim, para a família, esta morte poderá ser súbita e inesperada, não assim para o médico assistente, para quem o decesso poderia ser esperado e, muito embora ocorrido em curto lapso, isto é, de forma rápida, não será súbito.

Em algumas condições, pois, proceder-se-á à perícia médico-legal da qual poderá resultar o diagnóstico final sob a forma de uma das seguintes hipóteses:


Causa, Com Certeza, da Morte: Quando os achados da necrópsia são absolutamente incompatíveis com a vida (e. g. ruptura de aneurisma de aorta).
Causa Sugestiva da Morte: Os achados da necrópsia não são, necessariamente, incompatíveis com a vida mas, na ausência de outros dados, explicam o óbito (e. g. hipertrofia concêntrica do miocárdio, pneumonia lobar).

Causa Compatível com a Morte: Decorre mais da análise das informações clínicas colhidas na anamnese familiar, existindo ou não achados da necrópsia ou nos exames complementares que possam ser correlacionados com os dados obtidos sobre a doença (e. g. um paciente com epilepsia, no qual, eventualmente poderá ser encontrado um tumor cerebral compatível com o óbito).

Causa Indeterminada da Morte: São aqueles casos em que, nem as informação colhidas, nem os achados da necrópsia, apontam para uma causa provável que determinara a morte. Daí que se diga que a morte resultou de causa indeterminada. Corresponde as denominadas coloquialmente de autópsias brancas.

Causa Violenta da Morte: Quando os achados da necrópsia, realizada em um suposto caso de morte natural súbita e inesperada demonstram que, mesmo na ausência de dados de anamnese ou de sinais externos de violência, o exame necroscópico acaba revelando uma causa violenta.



8. Morte Duvidosa: Morte sem Assistência

As maiores dúvidas que suscita este tipo de óbito se relacionam com o fato de ocorrer sem testemunhas, em locais isolados ou em pessoas que moram sozinhas ou, pelo menos, que no momento da morte não havia ninguém na residência, e que tampouco procuraram por auxílio.

Nestas circunstâncias, não há qualquer orientação diagnóstica e via de conseqüência deverá proceder-se à necrópsia como forma possível de determinar a "causa mortis", tanto médica quanto jurídica, elucidando se se trata de morte de causa natural ou foi produzida mediante violência.

Por estas razões, a medida mais correta, é proceder ao exame necroscópico, incluindo o exame toxicológico das vísceras, desde que nenhuma outra causa de morte natural exsurja, quer da perinecroscopia, quer da própria necrópsia.


9. Morte Duvidosa: Morte Suspeita

Rotula-se como morte suspeita aquela que, mesmo com testemunhas, e com alguns dados de orientação diagnóstica, se mostra duvidosa quanto à sua origem, logo desde a investigação policial sumária, quer por atitudes estranhas do meio ambiente, quer por indícios que impedem descartar de plano a violência (possibilidade de intoxicação, presença de ferimentos etc.).

Sua freqüência é bastante elevada, e de acordo com estatística realizada na Cidade de São Paulo, onde foi observada uma incidência da ordem de 69,41 % de mortes de causa natural definida e de 18,53 % de mortes de causa violenta, sendo que os restantes 12,06 % são casos de morte de causa indeterminada.

A necrópsia deve ser precedida da colheita de informações, anamnese familiar, exame das vestes e dos documentos, onde podem encontrar-se dados de valor diagnóstico (e. g. carta de suicídio, bilhetes anônimos, contas a pagar etc.) que ajudam a orientar se estamos em presença de um caso de morte súbita, de causa natural ou violenta.

Esta diagnose da "causa mortis" - natural ou violenta -, em nosso meio, tanto mais se aproximará da realidade quanto maior seja o número de informações que se possam coligir no exame necroscópico "lato sensu" e que implicam no exame do estado das vestes, os vestígios de cabelos ou pelos, as manchas de líquidos e secreções humanas (sangue, esperma, saliva), o exame das lesões corporais mínimas (escoriações em volta do pescoço, narinas e boca, petéquias palpebrais ou subconjuntivais, lesões peri ou intravaginais ou anais), a minudente autópsia acompanhada, conforme o caso, de exames toxicológicos (dosagem alcoólica, venenos nas vísceras e secreções), seguida dos exames microscópicos ou outros exames complementares, incluindo a pesquisa de reação vital, macro e microscópica, nas lesões.



PROVAS DE CESSAÇÃO DA VIDA

O diagnóstico da morte não é subjetivo mas se baseia no estudo de uma série de fenômenos objetivos, mais ou menos imediatos, que ocorrem no corpo. Estes fenômenos podem ser, esquematicamente, divididos em dois grandes grupos, a saber:

a) Sinais de cessação da vida ou sinais abióticos;

b) Sinais positivos de morte ou fenômenos cadavéricos.

Um comentário:

  1. Sobre a rapidez, poderia me informar quais mortes são consideradas rápidas e quais mortes são consideradas lentas?

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-Confúcio